CERERE DE DESPĂGUBIRE
Nr. înregistrare:
CERERE DE DESPĂGUBIRE
Subsemnatul(a) , cu CNP | | | | | | | | | | | | | |,
legitimat cu BI/CI seria , nr. (vă rugăm să anexați și copia BI/CI), adresa de corespondenţă
, tel. , email , în numele asiguratului
, cu CNP | | | | | | | | | | | | | |, pentru contractul de asigurare nr. , în vederea soluţionării dosarului de daună, anexez următoarele documente:
1.
2.
3.
4.
5.
Plata se face în contul bancar (cod IBAN)*:
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |, deschis la Banca , Sucursala , titular cont , cu CNP
| | | | | | _| | | | | | | |.
*În cazul plăţilor finale declar că am fost informat de valoarea sumei pe care urmează să o primesc ca și despăgubire şi că aceasta poate fi diferită de valoarea serviciilor pe care le-am accesat și achitat iniţial.
*Pentru mai multe informaţii referitoare la suma care vă poate fi despagubită, puteți suna Call Center Xxxxxx Xxxxx 021.9767.
Am luat cunostinta de Nota de informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal a Groupama Asigurari SA., inclusiv ca pot consulta oricand cea mai recenta versiune a acestui document pe site-ul companiei, accesand urmatorul xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxxxxxxxxx
In situatia in care consider ca drepturile mele nu au fost respectate, pot sesiza acesta fapt la adresa de e-mail xxx@xxxxxxxx.xx sau Autoritatii Nationale de Supraveghere si Prelucrare a Datelor cu Caracter Personal.
Prelucrarea datelor cu caracter personal privind sanatatea in cazul evenimentelor de tipul: invaliditate, incapacitate temporara de munca, boli profesionale, servicii medicale
Prelucrarea datelor cu caracter personal privind sanatatea este permisa doar cu consimtamantul dvs.
Este dreptul dvs. sa refuzati prelucrarea acestor date, dar in acest din urma caz nu vom mai putea presta serviciile contractate care necesita prelucrarea acestor date.
Prin exprimarea optiunii de mai jos, va manifestati acordul explicit ca Groupama Asigurari SA si/sau partenerii sai sa prelucreze datele dvs. cu caracter personal privind sanatatea in vederea incheierii si derularii contractului de asigurare, a indeplinirii obligatiilor legale si a realizarii intereselor lor legitime.
o Sunt de acord: 🞎 Numele si Prenumele Semnatura
Data
o Nu sunt de acord: 🞎 Numele si Prenumele Semnatura
Data
Groupama Asigurări S.A.
Sediul central: Str. Xxxxx Xxxxxxxx nr. 45, sector 1, 010513, Bucureşti, România
Pg1/2
Totodată, vă informăm că potrivit O.G. nr. 38/2015 privind soluţionarea alternativă a litigiilor dintre consumatori şi comercianţi, societatea noastră are obligatia de a va aduce la cunostintă faptul că în calitate de consumator, puteți apela la soluţionarea alternativă a litigiului în conformitate cu prevederile Regulamentului A.S.F. nr. 4/2016 modificat prin Regulamentul ASF nr. 9/2017 privind organizarea şi funcţionarea Entităţii de Soluţionare Alternativă a Litigiilor în domeniul financiar nonbancar (SAL-FIN) si ale O.G. nr. 38/2015.
Pentru a accesa procedurile de soluționare alternativă a litigiilor, vă puteți adresa către SAL-FIN, entitate de soluționare alternativă a litigiilor în domeniul financiar non-bancar ce funcționează în cadrul Autorității de Supraveghere Financiară. Solicitările se adresează în scris, direct la sediul SAL-FIN, prin poștă sau prin mijloace electronice de comunicare.
Informații detaliate cu privire la modul și condițiile de soluționare alternativă a litigiilor pot fi obținute la adresa de internet xxxx://xxx.xxxxxx.xx.
Aceste demersuri nu vă îngrădesc dreptul de a formula reclamații la adresa Asigurătorului și de a vă adresa instanţelor de judecată competente.
Prin semnarea prezentei, declar că sunt de acord ca asigurătorul și brokerul să prelucreze, stocheze și utilizeze toate datele și documentele furnizate în scopul contractului de asigurare, indiferent că sunt personale sau ale Asiguratului.
Declarant
(nume, prenume, semnătură)
Dată
Pg2/2
Groupama Asigurări