Contract
NN
Numar inregistrare (Sediul Central)
F06
Formular pentru rezilierea contractului
1 Date de identificare
Numar contract
Nume $i prenume Persoana Asigurata
Numele Contractantului Asigurarii
Tip contract
2 Prin semnarea acestui formular solicit rezilierea contractului, valoarea de rascumparare urmand a fi virata astfel
0
Plata in urmatorul cont bancar (toate campurile referitoare la detaliile bancare sunt obligatorii)
Titular cont
(nume $i prenume)*
Cont IBAN R 0
*Titularul contului trebuie sa fie persoana asigurata, contractantul asigurarii sau sotul/sotia persoanei asigurate/contractantului persoana fizica (caz in care este necesara trimiterea copiei actului de identitate al titularului contului semnata in original pentru conformitate). Daca plata se efectueaza in contul unei persoane juridice este necesara o copie a certificatului de inregistrare.
Atentie! Completarea incorecta/incompleta a campurilor mentionate mai sus poate duce la intarzierea virarii sumei rascumparate.
0
Plata prin mandat po$tal, la adresa re$edintei permanente (daca suma se incadreaza in limita stabilita de asigurator)
Valoarea de rascumparare nu poate fi virata prin mandat po$tal pe adresa contractantului persoana juridica.
Tn calculul valorii de rascumparare a contractelor unit linked se vor folosi preturile aferente datei procesarii efective a solicitarii. Preturile vor fi calculate $i facute publice in urmatoarea zi lucratoare dupa procesarea solicitarii. Atentie! Acestea vor fi diferite de preturile din data semnarii formularului.
Tn cazul in care contractantul este persoana juridica $i viramentul se face in contul sau pe adresa persoanei asigurate, prin semnarea acestui formular, contractantul asigurarii, respectiv persoana in contul careia se va efectua plata valorii de rascumparare i$i asuma indeplinirea tuturor obligatiilor prevazute de legislatia romana in vigoare, inclusiv a obligatiilor de natura financiar-fiscala ce ar putea izvori din efectuarea acestei operatiuni contractuale in conformitate cu instruqiunile de plata primite de Asigurator. Compania NN Asigurari de Viata
NN Asigurari de Viata S.A. Str. Xxxxxxxx Xxxxx nr. 1-5,
Sector 5, 050552 Bucure�ti, Romania
T+40 219464
T+40 21402 85 80
F + 40 21402 85 81
xxx.xx.xx xxxxxxxxx@xx.xx xxxxxxxxxxxxx0@xx.xx
Registrul Comer1ului: )40/475/1997; Cod Unic de Tnregistrare: 9100488; Societate autorizata de Autoritatea de Supraveghere Financiara, cod RA-012/10.04.2003; Cod LEI: 549300GK7Z9RSNNVFB27; Capital social subscris �i varsat la 04.11.2021: 59.591.626 lei
S.A. i�i declina orice responsabilitate asupra consecintelor neindeplinirii intocmai a obligatiilor legale de catre persoanele in cauza.
3 Declaratie privind FATCA �i Politica privind Persoanele SUA
0
0
0
0
Contractant Persoana asigurata
Sunteti cetatean american sau rezident SUA?
Aveti vreo data de contact SUA precum adresa de domiciliu, de corespondenta sau fiscala SUA, numar de telefon SUA?
0
Actioneaza vreun cetatean american sau rezident SUA ca
DA NU
0
DAO NU
DA NU
0
DAO NU
reprezentantul, consilierul de investitii sau imputernicitul dumneavoastra?
0
DAO NU
Sunteti persoana juridica infiintata/inregistrata sau care este prezenta in SUA sau care are un actionar (persoana fizica sau juridica, care are la randul sau un actionar persoana fizica) care detine 25% sau mai mult din capitalul social sau din drepturile de vot ale unei astfel de persoane juridice �i care este un cetatean american sau rezident SUA?
DAO NU
DAO NU
0
0
DAO NU
Daca raspunsul este DA la oricare din intrebarile de mai sus, atunci va rugam sa completati formularul WS sau W9, dupa caz.
Produsele oferite de NN Asigurari de Viata nu au fost inregistrate conform Legii din SUA privind titlurile de valoare �i nu pot fi oferite spre vanzare sau vandute in Statele Unite sau catre ori in contul oricarei persoane SUA.
Daca sunteti cetatean american sau rezident SUA, NN Asigurari de Xxxxx poate decide sa nu accepte cererea dumneavoastra de asigurare. Tn cazul in care cererea de asigurare va fi acceptata, conform reglementarilor FATCA, vom raporta anual catre autoritatile fiscale din Romania/SUA datele dumneavoastra personale �i valoarea (actuala) de rascumparare sau indemnizatia de maturitate �i alte venituri platite catre dumneavoastra sau beneficiarilor desemnatifmo�tenitorilor legali.
Tn cazul in care, la momentul semnarii cererii de asigurare sau ulterior, pe parcursul desfa�urarii contractului de asigurare, veti refuza sa furnizati informatii, documente sau orice derogari aferente FATCA, NN Asigurari de Viata nu va accepta cererea dumneavoastra de asigurare, respectiv va inceta relatia contractuala cu dumneavoastra
�i/sau va raporta autoritatilor fiscale din Romania/SUA refuzul de a furniza informatii.
Daca sunteti o institutie financiara straina non-participanta, NN Asigurari de Xxxxx poate decide sa nu accepte cererea dumneavoastra de asigurare. Tn cazul in care vom accepta cererea de asigurare, vom raporta catre autoritatile fiscale din Romania/SUA orice plata facuta catre dumneavoastra.
Tn cazul in care, pe parcursul desfa�urarii contractului de asigurare, intervine orice modificare in ceea ce prive�te calitatea de cetatean american sau rezident SUA, aveti obligatia de a ne informa imediat, urmand ca NN Asigurari de Viata sa decida daca trebuie facute verificari suplimentare cu privire la datele dumneavoastra personale.
4 Declaratie privind rezidenta fiscala
Aveti rezidenta fiscala intr-o alta tara in afara Romaniei?
Contractant
0
DAO NU
Persoana asigurata
0
DAO NU
Daca raspunsul este DA, mentionati tara in care aveti rezidenta fiscala �i codul de rezidenta fiscala detinut
FOG Formular reziliere contract I 15.07.2019 Pagina 2 din3
5 Va rugam specificati motivul pentru care solicitati rezilierea contractului dumneavoastra de asigurare
Motive financiare
Motive legate de produsul achizitionat
Motive legate de companie
Alte motive. Va rugam sa le mentionati
0 nevoie urgenta de bani pentru solutionarea unei prioritati
0 venitul meu a scazut in ultima vreme/nu imi mai pot permite plata primelor de asigurare
0 doresc sa investesc banii in alte produse financiare
0 produsul achizitionat este diferit fata de ceea ce �tiam/am nevoie
0 asigurarea de viata este foarte scumpa in comparatie cu veniturile mele
0 NN nu mai este compania mea preferata
0 NN nu mi-a indeplinit a�teptarile in ceea ce prive�te colaborarea mea cu Sediul Central
0 NN nu mi-a indeplinit a�teptarile in ceea ce prive�te colaborarea mea cu consultantul
Data semnarii formularului
__, Semnatura (�i �tampila1 -
Contractantului Asigurarii
Agentia Semnatura Persoanei
Asigurate
Semnatura titular cont --
Nume prenume Agent de Asigurare/Reprezentant
Broker
Cod ASF Agent de Xxxxxxxxx/Reprezentant Broker ..,
F06 Formular reziliere contract I 15.07.2019 Pagina 3 din 3