Contract

Anexa 1 – Cerere de incheiere a contractului de furnizare/prestare a serviciului de alimentare cu apa si de canalizare pentru utilizator casnic – individual – AC9

CERERE

DE ÎNCHEIERE A CONTRACTULUI DE FURNIZARE / PRESTARE A SERVICIULUI DE ALIMENTARE CU APĂ ŞI DE CANALIZARE PENTRU PERSOANE FIZICE - UTILIZATORI INDIVIDUALI

Subsemnatul/a                                  , cu domiciliul în

          str.                           ,nr.   ,bloc   ,scara   ,ap.

   ,posesor al BI/CI seria    ,nr.        , CNP               ,telefon

                 ,in calitate de           al imobilului prin

dl/dna in calitate de imputernicit, rog a-mi aproba

încheierea contractului de furnizare / prestare a serviciului de alimentare cu apă şi de canalizare, motiv

pentru care anexez prezentei:

- I I copia act identitate solicitant

- I I copia act de proprietate sau copia act de inchiriere/comodat, dupa caz

- I I declaratia notariala a proprietarului imobilului + copia BI/CI a proprietarului

- I I imputernicire notariala +copia act identitate imputernicit, dupa caz

- I I dovada garantiei

- I I adeverinta eliberata de administrator asociatiei de locatari-proprietari

- I I cerere reziliere, dupa caz

Imobilul pentru care solicit încheierea contractului este situat în          , str.                               nr.   bl.   sc. ap. .

Numar persoane     

*Sunt de acord ca in cazul in care vor exista debite restante fata de SC SERVICII EDILITARE PENTRU COMUNITATE MIOVENI SRL,acestea sa fie compensate cu garantia.

Doresc sa primesc factura :

□ in format electronic la casuta de email                        

□ pe suport de hartie la adresa                                     Lunar, in format SMS, veti primi informatii referitoare la facturile emise si informatii cu privire la soldul existent.

Data Nume si prenume                 

Semnatura                   

Declar ca am fost instiintat de obligativitatea racordarii la reteaua de canalizare in conformitate cu Legea Mediului, insa :                                

NOTA :

1. Mentionez ca nu pot prezenta documentul /e solicitat / e la incheierea contractului intrucat

2. Avand in vedere prevederile Regulamentului Uniunii Europene nr. 679/2016 prevederile Directivei 58/2002/CE, imi exprim acordul in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal necesare incheierii contractului de furnizare apa rece si preluare apa menajera uzata, dupa caz .

3. Am luat la cunostinta obligativitatea de a transmite administratorului Asociatiei de Locatari

/ Proprietari copie a Procesului Verbal de de montare apometru si o copie a contractului de furnizare apa rece / canal incheiat cu societatea dumneavoastra .

Totodata, precizez ca □ sunt de acord / □ nu sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal

in scop de marketing ( publicitate directa .

DATA         Semnatura          

F-PO-08.01.07#1#1#2 – Cerere de incheiere contract – Persoane fizice – Utilizator individual