DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
Anexa 7 la contract
DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
Subsemnatul(a) ……................................…………………………….., domiciliat(ă)/cu sediul în localitatea ……..…………………......., strada …………...…………..…..……, numărul ….…...…...., bloc ….......…..,scara ..…..., etaj …...…., apartament ....…., telefon …….………...…,cod numeric personal ………….....………………, prin prezenta declar pe proprie răspundere caracteristicile tehnice ale imobilului situat în localitatea….................................………., strada ……………………………., numărul ..…….. .
Menţionez că am calitatea de proprietar/chirias/comodatar al imobilului de la adresa mai sus menţionată. Pentru dovedirea calităţii prezint în original: actul de proprietate/chirie/comodat și actul de identitate.
Cantitatea de apă furnizată se stabileşte:
□- în baza înregistrărilor apometrului montat
□- în baza cantităţilor transmise lunar de CET GOVORA SA către APAVIL SA, în conformitate cu protocolul încheiat privind facturarea apei reci pentru prepararea apei calde.
Număr total de persoane ce locuiesc în imobil este de ……........
Solicit ca furnizarea/prestarea serviciilor oferite de către APAVIL SA să înceapă de la data încheierii contractului de furnizare/prestare a serviciului de alimentare cu apă şi de canalizare:
□ DA □ NU
Solicit ca factura pentru serviciile furnizate/prestate de către Apavil S.A.:
□ să îmi fie lăsată în cutia poștala de la imobilul menționat mai sus;
□ să îmi fie comunicată pe adresa de email ......
Caracteristici tehnice ale imobilului:
Locatarii din imobil se alimentează cu apă din cişmele publice la o distanţă maximă de 500 m.
Locatarii din imobil se alimentează cu apă din cişmele amplasate în curţi, iar imobilul nu este racordat la reţeaua publică de canalizare (prevăzut cu bazin vidanjabil).
Locatarii din imobil se alimentează cu apă din cişmele amplasate în curţi, iar imobilul este racordat la reţeaua publică de canalizare.
Locatarii din imobil se alimentează cu apă din instalaţii de interior, dar imobilul nu este prevăzut cu racord de canalizare (prevăzut cu bazin vidanjabil).
Locatarii din imobil se alimentează cu apă din instalaţii de interior, iar imobilul este prevăzut cu racord de canalizare.
Locatarii din imobil se alimentează cu apă din instalaţii centrale pentru încălzirea apei reci (puncte şi centrale termice în cvartal), în care este inclus şi consumul de apă rece folosită pentru prepararea apei calde.
Pentru stabilirea cantităţii de apă meteorică, declar pe propria răspundere, suprafaţa totală a incintelor construite şi neconstruite ………………..mp, din care:
S1 – suprafaţa aferentă învelitorilor metalice, din sticlă, ţiglă şi carton asfaltat, terase asfaltate şi pavate din asfalt şi beton ……………mp;
S2 – suprafaţa aferentă terenurilor de sport, grădini, incinte şi curţi nepavate, terenuri agricole (cultivate) ………… mp;
Relaţia de calcul analitic este Qm = (S1x0,9+S2x0,1) x k, unde: Qm – cantitatea de apă meteorică lunară;
k - cantitatea specifică de apă meteorică comunicată de ANM pentru luna anterioară emiterii facturii.
Declar pe propria răspundere cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul penal privind falsul în declaraţii, că datele sunt conforme cu realitatea.
Utilizator
(Nume, Prenume/Denumire, Semnătura)
Data ………………… ……………...