FORMULAR DE SUBSCRIERE

FORMULAR DE SUBSCRIERE

IN CADRUL OFERTEI PUBLICE INITIALE DE VANZARE DE ACTIUNI ALE S.N.G.N. ROMGAZ S.A.

Nr. formular subscriere:      

Incheiat intre:

Denumire:             

cu sediul social in_                         ,

inregistrat la Registrul Comertului sub nr.              , Cod unic de inregistrare             , Capital social          , autorizata de Comisia Nationala a Valorilor Mobiliare (CNVM) prin Decizia nr.           , numar de inregistrare in Registrul CNVM            , tel             , fax                   , email                      , web                  , denumit in continuare “Intermediarul“

si :

Persoana fizica:

Numele si prenumele                                , posesor al BI/CI/pasaport seria       nr.          , CNP                    , locul si data nasterii                   , Cetatenia            , Rezidenta                 , Ocupatia                  , Denumire angajator                      , Functia publica detinuta (PEP)                , domiciliat in localitatea                   _, str.                        , nr.    , bl.    , et.   , ap.   , judet / sector         ,

xxxx              , telefon          , cod postal   adresa de e-mail

          , Beneficiarul real al fondurilor tranzactionate 🞏 DA 🞏 NU, beneficiar real este: Numele si prenumele                                , posesor al BI/CI/pasaport seria      nr.          , CNP                    , locul si data nasterii                   , Cetatenia            , Rezidenta                 , Ocupatia                  , Denumire angajator                      , Functia publica detinuta (PEP)                , domiciliat in localitatea                   , str.                             , nr.    , bl.    , et.   , ap.   , judet / sector         , tara              ,

cod postal          , telefon         , adresa e-mail           ,

Prin reprezentant (daca este cazul)

Numele si prenumele reprezentantului                           , posesor al BI/CI/pasaport seria       nr.           , CNP                        , locul si data nasterii                        , Cetatenia            , Rezidenta           , Ocupatia                  , Functia publica detinuta (PEP)                , domiciliat in localitatea                   , str.                             , nr.    , bl.     , et.    , ap.     , judet / sector                 , tara              , cod

postal telefon             , In baza procurii nr.

Persoana juridica: Denumire                                              , nr. inmatriculare la Registrul Comertului        , cod fiscal/CUI            , Capital Social          , cu sediul in localitatea                  __, str.                   , nr. , bl.   , et.   , ap. judet / sector_           , tara           , telefon          , fax          , email             , pagina web            cod postal      , Beneficiarul real al fondurilor tranzactionate 🞏 DA 🞏 NU, beneficiar real este: Numele si prenumele                              , posesor al BI/CI/pasaport seria      nr.         , CNP                  , locul si data nasterii                  , Cetatenia           , Rezidenta               , Ocupatia                , Denumire angajator                   , Functia publica detinuta (PEP)              , domiciliat in localitatea                   , str.                            , nr.    , bl.     , et.    , ap.    , judet / sector                , tara              , cod postal         , telefon        , adresa e-mail          , reprezentata in mod legal prin: Numele si prenumele reprezentantului                                    , posesor al BI/CI/pasaport seria     nr.          , CNP                     _, locul si data nasterii                     , Cetatenia           , Rezidenta          , Ocupatia               , Functia publica detinuta (PEP)              , domiciliat in localitatea                   , str.                            , nr.    , bl.     , et.     , ap.     , judet / sector                , tara             , cod postal        , telefon                , adresa e-mail In calitate de               conform                           (se vor preciza documentele care fac dovada calitatii de reprezentant (act constitutiv, decizie organ statutar – de ex. hotararea AGA, decizie CA, imputernicire, etc)
🞏 Custode (daca e cazul)               Nr. Cont la custode din Arena
🞏 Numar cont curent platitor (cont de plati ulterioare): / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Banca:	Titular cont beneficiar (nu poate fi altul de titularul formularului de subscriere):
Adresa de corespondenta subscriitor (daca este diferita fata de adresa de domiciliu)

denumit in continuare “Clientul“

Au convenit asupra incheierii prezentului Formular de Subscriere in urmatoarele conditii:

Articolul 1 Prevederi generale

1.1. Clientul si Intermediarul sunt de acord sa efectueze toate operatiunile si activitatile necesare in legatura cu prezentul Formular de Subscriere in conformitate cu legislatia specifica in vigoare.

Articolul 2 Obiectul Formularului de Subscriere

2.1. Obiectul prezentului Formular il constituie subscrierea in cadrul Ofertei Publice Initialede Vanzare („Oferta”) aS.N.G.N. ROMGAZ S.A.

Articolul 3 Obligatiile Partilor

Obligatiile Intermediarului

3.1. Intermediarul, in baza prezentului Formular de Subscriere deschide, opereaza si mentine, in evidentele sale, un Cont Colector in vederea efectuarii incasarilor si platilor aferente operatiunilor cu instrumente financiare.

3.2. Intermediarul va tine evidenta tuturor instructiunilor, operatiunilor si documentelor ce determina modificarea pozitiilor din cadrul contului deschis in conformitate cu prevederile art. 3.1.

3.3. Intermediarul actioneaza numai pe baza instructiunilor Clientului, exceptie facand cazurile expres prevazute de legislatia in vigoare.

3.4. Intermediarul pastreaza confidentialitatea informatiilor privind tranzactiile Clientului si utilizeaza aceste informatii numai in conformitate cu prevederile legale incidente in vigoare.

Obligatiile Clientului

3.5. Clientul declara si garanteaza Intermediarului ca, la data incheierii prezentului Formular de Subscriere si pe intreaga durata a acestuia, are capacitatea de a incheia prezentul Formular de Subscriere, iar incheierea acestuia si orice tranzactie cu Instrumente Financiare incheiata ulterior in contul Clientului in baza prezentului Formular de Subscriere nu contravine oricarui alt act juridic incheiat sau care se va incheia de catre Client sau care isi produce efectele asupra Clientului si/sau nu contravine oricarei prevederi legale aplicabile Clientului si/sau activitatii sale.

3.6. Clientul declara si garanteaza ca:

(i) detine toate drepturile, puterile si autoritatea de a efectua operatiuni cu instrumente financiare in baza prezentului Formular de Subscriere.

(ii) este de acord ca numarul de actiuni ce ii vor reveni la sfarsitul Ofertei sa fie cel din alocarea derulata conform prevederilor prospectului.

(iii) in cazul suprasubscrierii, este de acord sa primeasca suma de bani ramasa nealocata in contul pentru plati ulterioare mentionat in prezentul Formular de Subscriere, in conditiile prospectului.

(iv) intermediarul are dreptul sa invalideze subscrierea in cazul in care nu se depune documentatia prevazuta in prospect sau aceasta nu respecta prevederile din prospect, caz in care sumele depuse vor fi returnate in contul pentru plati ulterioare mentionat in prezentul Formular, in conditiile prospectului.

(v) se obliga prin prezenta sa respecte toate prevederile prospectului aplicabile lor si orice prevederi contractuale sau legale aplicabile lor, care pot afecta subscrierea actiunilor.

3.7. Clientul declara ca a citit si a inteles prospectul (inclusiv toate Anexele la acesta), accepta conditiile prospectului de oferta de actiuni si isi asuma riscurile ce decurg din tranzactiile cu instrumente financiare. Neintelegerea termenilor si riscurilor aferente nu va face prezentul Formular de Subscriere nul sau anulabil iar Clientul este si va fi in continuare responsabil de riscurile ce decurg din deciziile de investitii luate si tranzactiile cu instrumente financiare efectuate.

3.8. Clientul declara ca autorizeaza in mod expres Intermediarul sa ii transfere actiunile subscrise in cadrul ofertei in Sectiunea I a Depozitarului Central, in cazul in care nu are semnat un contract de prestari servicii de investitii financiare cu Intermediarul pana la data tranzactiei, mentionata in cadrul Prospectului.

Articolul 4 Costuri si alte tarife asociate

4.1. Nu se percepe comision de catre Intermediarpentru ducerea la indeplinire a prezentului Formular de Subscriere

4.3. In situatia in care in urma incheierii prezentului Formular de Subscriere autoritatile publice romane impun noi taxe asupra tranzactiilor cu instrumente financiare, Clientul se obliga sa suporte si sa plateasca asemenea taxe, aditional fata de comisioanele datorate de Client Intermediarului, cu exceptia cazului in care aceste taxe ar fi in sarcina exclusiva a Intermediarului.

Articolul 5 Metoda de plata

5.1. Pentru subscrierile prin numerar sau prin virament bancar, Clientul va plati contravaloarea actiunilor subscrise in Contul Colector nr.                         titular                si va mentiona obligatoriu CNP/CUI subscriitor. Clientul va achita toate comisioanele bancare aferente acestei (acestor) plati astfel incat in Contul Colector sa se regaseasca cel putin suma aferenta actiunilor subscrise si comisionul perceput de Intermediar.

5.2. Daca este cazul, Intermediarul va efectua plati catre Client in legatura cu actiunile cumparate (precum contravaloarea actiunilor nealocate in cadrul Ofertei) in conditiile prospectului, prin virament bancar in „contul pentru plati ulterioare”:

Articolul 6 Durata

6.1. Prezentul Formular de Subscriere este valabil doar pe perioada de derulare a Ofertei.

Articolul 7 Litigii si legea aplicabila Formularului de Subscriere

7.1. Partile vor incerca sa solutioneze in primul rand pe cale amiabila orice diferend intervenit intre parti in legatura cu interpretarea, incheierea, executarea si incetarea prezentului Formular de Subscriere.

7.2. In situatia in care diferendul nu se solutioneaza pe cale amiabila, el va fi supus instantelor romane competente de la sediul Intermediarului.

7.3. Legea aplicabila prezentului Formular de Subscriere este legea romana.

Articolul 8 Dispozitii finale

8.1. Modificarea dispozitiilor prezentului Formular de Subscriere se realizeaza numai prin acordul scris al partilor, cu exceptia modificarilor impuse conform Reglementarilor Aplicabile.

8.2. Intermediarul nu bonifica dobanda la disponibilitatile banesti ale Clientului.

8.3. Prezentul Formular de Subscriere inceteaza la expirarea termenului mentionat la art. 6. Incetarea Formularului de Subscriere nu exonereaza partile de indeplinirea obligatiilor contractuale ce le revin pana la data incetarii acestuia.

8.4. Toate comunicarile in legatura cu prezentul Formular de Subscriere vor fi efecutate in limba 🞏 romana / 🞏 engleza prin (daca nu se bifeaza niciuna din optiunle de mai jos, comunicarea se va realiza prin Posta, la adresa mentionata in datele de identificare):

E-mail 🞏 :                 

Prin semnarea prezentului Formular de Subscriere Clientul consimte in mod expres la utilizarea acestui mijloc de comunicare in relatia cu Intermediarul (pentru instructiuni, confirmari, alte comunicari). La cererea Clientului, Intermediarul va pune la dispozitia Clientului specificatiile semnaturilor electronice autorizate in cazul in care clientul doreste sa foloseasca aceasta metoda de comunicare.

Posta 🞏 :                 

In urma executarii tranzactiei aferente prezentei subscrieri Intermediarul va transmite Clientului confirmarea executarii tranzactiei prin modalitatea aleasa de catre Client la pct. 8.4.

8.5. Prin semnarea prezentului Formular de Subscriere, Clientul isi da consimtamantul pentru ca operatorul de date cu caracter personal (Intermediarul) sa prelucreze orice date cu caracter personal si orice alte informatii furnizate, in scopul constituirii bazelor de date despre clienti precum si in cadrul relatiei operatorului cu autoritatile competente si/sau cu alte entitati pentru care predarea bazelor de date este prevazuta prin obligatii legale, in conditiile art. 12 - 18 din Legea nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date.

Totodata, Clientul este de acord cu anularea prezentului Formular daca se constata nevaliditatea dovezilor detinerii disponibilitatilor banesti depuse de subsemnatul in vederea cumpararii.

PRIN SEMNAREA ACESTUI FORMULAR DECLAR CA SUNT DE ACORD SA SUBSCRIU UN NUMAR DE

        ACTIUNI EMISE DE S.N.G.N. ROMGAZ S.A., CU VALOAREA NOMINALA DE 1 RON SI PRETUL DE XXX XXXXXXX, IN TERMENII SI CONDITIILE PREVAZUTE IN PROSPECTUL DE OFERTA PUBLICA INITIALA DE VANZARE DE ACTIUNI („PROSPECT”) APROBAT DE AUTORITATEA DE SUPRAVEGHERE FINANCIARA PRIN DECIZIA NR ……/…………………

SUMA SUBSCRISA

RON. SUMA PLATITA           RON

Prezentul formular este anexa la prospect.

Anexa la prezentul formular: documentele de subscriere si 🞏 dovada platii / 🞏 scrisoare de asumare a decontarii emisa de un agent custode / 🞏 declaratia Intermediarului realizata conform Dispunerii de Masuri a CNVM nr. 4/2012, conform prevederilor prospectului.

Incheiat astazi            Ora:   :   : _, in 2 exemplare originale, cate unul pentru fiecare parte: unul pentru subscriitor si unul pentru Intermediar.

Nume si prenume Nume si prenume

ASIF/ADEL Intermediar sau Reprezentanti Grup de Distributie Subscriitor/Reprezentant

Semnatura si stampila Semnatura (si stampila)

DECLARATII

Subsemnatul/subscrisa declar ca am luat la cunostinta, am inteles si am acceptat termenii si conditiile ofertei. De asemenea, declar ca am primit, am citit si mi-am insusit prevederile prospectului de Oferta Publica Initiala de Vanzare de actiuni S.N.G.N. Romgaz S.A.. Am inteles si acceptat faptul ca in caz de suprasubscriere numarul de valori mobiliare ce imi vor reveni la sfarsitul ofertei poate fi mai mic decat numarul de valori mobiliare subscrise. In aceasta situatie inteleg sa primesc diferenta de bani ramasa in urma alocarii in contul bancar mentionat in prezentul formular.

Subsemnatul, cunoscand prevederile Codului Penal privind falsul in declaratii, declar pe proprie raspundere ca, nu am susbcris actiuni in oferta publica initiala de vanzare de actiuni emise de S.N.G.N. Romgaz S.A. prin alt Membru al Sindicatului de Intermediere/ Participant Eligibil/ Membru al Grupului de Distributie decat cel de fata si, de asemenea, toate subscrierile subsecvente prezentei, daca va fi cazul, le voi efectua tot prin intermediul acestuia.

Subsemnatul/subscrisa declar prin prezentul ca am capacitatea legala si statutara, precum si resursele necesare de a cumpara actiuni subscrise prin prezentul. Nu am cunostinta despre niciun fapt sau actiune a unei terte parti care ar putea afecta sau limita aceasta capacitate.