OFERTANT UNIC/ OFERTANT ASOCIAT/ SUBCONTRACTANT / TERŢ SUSŢINĂTOR (dupa caz)

FORMULARUL 1

..............................................................................................

OFERTANT UNIC/ OFERTANT ASOCIAT/ SUBCONTRACTANT / TERŢ SUSŢINĂTOR (dupa caz)

D E C L A R A Ţ I E

privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 59 - 60 din Legea nr.98/2016

1. Subsemnatul/a .........., în calitate de ..................................................... al

(calitatea de reprezentare)

……………………………………………….………... ofertant/terț susținător/asociat/subcontractantpentru: (denumirea/numele ofertantului - ofertant/candidat/ofertant/asociat/subcontractant),

SERVICII DE PROIECTARE ȘI ASISTENȚĂ TEHNICĂ DIN PARTEA PROIECTANTULUI pe durata execuției lucrărilor pentru ,,Electrificare case Cerghizel”, Cod Referință proiect 2021/588115, finanțat prin Programul Electrificare gospodării – Granturi SEE – Programul pentru energie din România, program operat de Innovation Norway pentru Granturile SEE și Norvegiene 2014-2021

organizată de ORAȘUL UNGHENI, cunoscând consecinţele penale pentru fals în declaraţii conform Legii penale, declar pe proprie răspundere faptul că nu mă aflu într-una din situatiile prevazute de art. 59-60 din legea 98/2016:

nu am drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare şi/sau acţionari ori asociaţi semnificativi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante, sau al furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire;

nu am nominalizat printre persoanele desemnate pentru executarea contractului, persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante sau al furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire.

2. Declar pe propria răspundere, sub sancţiunea rezoluţiunii ori rezilierii de drept a contractului, că nu voi angaja sau încheia orice alte înţelegeri privind prestarea de servicii, direct ori indirect, în scopul îndeplinirii contractului de achiziţie publică, cu persoane fizice sau juridice care au fost implicate în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor depuse în cadrul unei proceduri de atribuire ori angajaţi/foşti angajaţi ai autorităţii contractante sau ai furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire cu care autoritatea contractantă/furnizorul de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire a încetat relaţiile contractuale ulterior atribuirii contractului de achiziţie publică, pe parcursul unei perioade de cel puţin 12 luni de la încheierea contractului.

3. Subsemnatul/a declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări în prezenta declaraţie la orice punct pe parcursul derulării achizitiei publice pentru atribuirea contractului de achiziţie publică sau, în cazul în care vom fi desemnaţi câştigători, pe parcursul derulării contractului de achiziţie publică.

4. De asemenea, declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare.

5. Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii

Data completării:_____/_____/_____

Subsemnatul________________, în calitate de _____________________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele __________________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

Anexă a declaraţiei privind evitarea conflictului de interese

Lista cu persoanele ce deţin funcţii de decizie în autoritatea contractantă cu privire la organizarea, derularea şi finalizarea serviciilor achizitionate:

Persoanele cu funcție de decizie din cadrul autorității contractante și al furnizorului de servicii de achiziţie, în ceea ce privește implicarea în desfăşurarea procedurii de atribuire, sau care pot influenţa rezultatul acesteia, sunt următoarele:

1. XXXXXX XXXXXX- Primar

2. XXX XXXXXX- Viceprimar

3. XXXXXX XXXXXXX XXXXXX – Secretar general

4. XXXX XXXXXXX XXXXXX – Administrator public

5. XXXXX XXXXXX XXXXXX– Șef birou urbanism, investiții și achiziții publice

6. XXXX XXXXX - Xxx serviciu financiar contabil

7. XXXXXX XXXXXX - Șef serviciu administrație publică

Data completării:_____/_____/_____

Subsemnatul________________, în calitate de ________________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele __________________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

FORMULARUL 2

.....................................................................................

(denumirea/numele)

D E C L A R A Ţ I E

privind neîncadrarea în prevederile art. 164 - 167 din Legea nr.98/2016

Cu privire la achiziţia publică:

SERVICII DE PROIECTARE ȘI ASISTENȚĂ TEHNICĂ DIN PARTEA PROIECTANTULUI pe durata execuției lucrărilor pentru ,,Electrificare case Cerghizel”, Cod Referință proiect 2021/588115, finanțat prin Programul Electrificar egospodării – Granturi SEE – Programul pentru energie din România, program operat de Innovation Norway pentru Granturile SEE și Norvegiene 2014-2021

Cod de clasificare CPV: 71323100-9 Servicii de proiectare a sistemelor de energie electrica (Rev.2)

Operatorul economic .................................................................................................................,

(denumirea/numele si sediul/adresa ofertantului)

reprezentat legal prin ..........................................................................................., în calitate de ..........................................................., declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procesul achizitiei publice şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nu ne aflăm într-una din situatiileprevazute la art. 164-167 din Legea nr. 98/2016 privind achizițiile publice.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ORAȘULUI UNGHENI, Str. Principală nr. 357, judeţ Mureș cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătura cu activitatea noastră.

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării: / /

Subsemnatul ___________, în calitate de_____________________ , legal autorizat

(semnătura autorizată) (calitatea de reprezentare)

să semnez oferta pentru şi în numele .

(denumirea/numele ofertantului

FORMULARUL 3

(se completeaza daca este cazul)

OPERATORUL ECONOMIC

.....................................................................................

(denumirea/numele)

D E C L A R A Ţ I E

privind partea/părţile din angajament care sunt îndeplinite

de subcontractanţi

Achiziţia publica ce are ca obiect:

Cod de clasificare CPV: 71323100-9 Servicii de proiectare a sistemelor de energie electrica (Rev.2)

Subsemnatul......................................................................, reprezentant/împuternicit al.......................................................................................................................................,

(denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului)

declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ORAȘULUI UNGHENI, cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătura cu activitatea noastră.

Data completării:_____/_____/_____.

Subsemnatul______________________, în calitate de _________________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele ____________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

Anexă 1 la FORMULARUL3

(se completeaza daca e cazul)

T A B E L

privind partea/părţile care sunt îndeplinite

de subcontractanţi

Anexam Acordul/Acordurile de subcontractare încheiate cu fiecare subcontractant declarat (daca este cazul).

În situația în care oferta noastră va fi declarată câștigătoare, la primirea Comenzii de prestari servicii sau semnarea contractului de prestari servicii, vom prezenta Contractul/Contractele de subantrepriză încheiate cu subcontractantul/subcontractanții declarat/declarați, în aceleaşi condiţii în care voi semna contractul cu achizitorul.

Nr. Crt.	Denumire subcontractant	Partea/părţile ce urmează a fi subcontractante	Valoarea subcontractată si procent	Acord subcontractor cu specimen de semnatură (semnatura si stampila)
1.
2.
3.

Data completării:_____/_____/_____.

Subsemnatul______________________, în calitate de _________________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele ____________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

Anexă 2 la FORMULARUL 3

(se completeaza daca este cazul)

ACORD DE SUBCONTRACTARE

nr………./…………

în vederea participării la procesul de achiziţie publică organizat de Orașul Ungheni, pentru atribuirea contractului

Cod de clasificare CPV: 71323100-9 Servicii de proiectare a sistemelor de energie electrica (Rev.2)

1. Părţi contractante:

Acest contract este încheiat între _________ _______________ cu sediul în ________________________________ (adresa, telefon, fax), reprezentată prin _______________ având funcţia de ____________________ denumită în cele ce urmează contractant general

şi

_____ ______________ cu sediul în _______________ (adresa,tel.,fax) reprezentată prin __________________ având funcţia de ____________________, denumită în cele ce urmează subcontractant.

Art.2. Partea părţile din contract ce urmează a fi subcontractante, sunt:

_________________

__________________
__________________ .

Art.3. Valoarea _____________ lei , fără TVA.

Art. 4.Contractul de subcontractare va fi încheiat în aceleaşicondiţii în care contractantul general a semnat contractul cu achizitorul şi nu va conduce sub nicio formă la modificarea propunerii tehnice sau financiare care stau la baza contractului de achiziţie publică dintre achizitor si contractantul general

Art. 5. Durata de furnizare/prestare/executie a ………......( produselor/serviciilor/ lucrărilor)subcontractate va fi în conformitate cu durata prevazută în contractul dintre contractantul general si achizitor.

Art. 6.Subcontractantul se angajează faţă de contractantul general cu aceleaşi obligaţii şi responsabilităţi pe care contractantul general le are faţă de achizitor conform contractului de achiziţie publică…………………………..(denumire contract).

Incheiat astazi, ...................

CONTRACTANT GENERAL SUBCONTRACTANT

.................................. ..................................

(semnătură autorizată) (semnătură autorizată)

Notă!: Prezentul acord de subcontractare constituie un model orientativ şi se va completa în funcţie de cerinţele specifice ale obiectului contractului.

FORMULARUL 4

ASOCIAT 1______________ ASOCIAT 2______________

(denumirea/numele/adresă,datele de identificare ale asociaţilor)

ACORD DE ASOCIERE

in vederea participării la atribuirea contractului de achiziţie publica

Cod de clasificare CPV: 71323100-9 Servicii de proiectare a sistemelor de energie electrica (Rev.2)

Prezentul acord de asociere, numit în continuare Acord, a fost redactat şi semnat în data de ……………….…..,anul……………….., localitatea ………..…., judeţul ……………..

Art.1 – Părţile:

Încheiat între:

1. Numele complet al firmei/companiei…………………………………………………………….cu sediul………………………………..., telefon …………..…. , fax…..….., cod poştal…….…, înmatriculat la Registrul Comerţului cu nr ………….., Cod unic de înregistrare …………..,, Cont bancar ………………………………………., deschis la…………………………………, reprezentat de……………………….………….. având funcţia de………………………...…

Şi

2.Numele complet al firmei/companiei…………………………………………………………….cu sediul………………………………..., telefon …………..…. , fax…..….., cod poştal…….…, înmatriculat la Registrul Comerţului cu nr ………….., Cod unic de înregistrare …………..,, Cont bancar ………………………………………., deschis la…………………………………, reprezentat de……………………….………….. având funcţia de………………………...… (se va completa şi pentru al treilea partener, dacă va fi cazul)

(firmele/companiile asociate sunt denumite „Părţi", respectiv „Parte")

Ţinând cont de obligaţiile asumate prin prezentul Acord, Părţile convin următoarele:

Art.2 - Obiectul Acordului:

2.1 Obiectivul Acordului este de a reglementa principiile pe baza cărora se vor stabili relaţiile de colaborare între Părţi, cu scopul de a pregăti documentaţia Ofertei şi a participa la procedura având ca obiect:

Cod de clasificare CPV: 71323100-9 Servicii de proiectare a sistemelor de energie electrica (Rev.2)

2.2 Prevederile acestui Acord se referă exclusiv la activităţile pe care Părţileşi le-au asumat în comun pentru îndeplinirea obligaţiilor contractuale stabilite prin contractul de prestari servicii încheiat cu Orașul Ungheni, în condiţiile legii.

Art.3 - ObligaţiilePartilor:

A. Părţileîşi vor desemna prin Acord următoarele:

1) Liderul asocierii se desemnează: ………………………………………………………………, care preia responsabilitatea şi primeste instrucţiuni de la beneficiar în folosul partilor.

2) Persoana care în baza unei împuterniciri legalizate la notariat va avea dreptul să semneze Contractul şi documentele aferente, pe parcursul derulării acestuia este ……………………………………………(nume/presume/A.I./Seria/nr./Eliberat la…/de…/CNP/).

3) Repartizarea obligaţiilor parteneriale (activităţile care vor fi întreprinse de fiecare partener în cursul derulării contractului), conform tabelului anexat.

4) Modalitatea de impărţire a rezultatelor activităţii economice desfăşurate, conform procentelor de participare a fiecărei părţi, conform tabelului anexat.

Firma/compania	Calitatea în cadrul asocierii	Repartizare activităţi	Ponderea %	Repartizarea rezultatelor la încetarea contractului %	Repartizarea rezultatelor în caz de încetare/ lichidare %

B. Părţile îşi vor asuma suportarea cheltuielilor necesare realizării obligaţiilor contractuale stabilite prin contractul semnat cu Autoritatea Contractantă.

Art.4 – Plăţi:

Liderul asocierii îşi va deschide un cont separat pentru încasarea contravalorii contractului.

Toate plăţile pentru activităţile efectuate pe parcursul derulării contractului vor fi făcute pe bază de facturi emise de către liderul asocierii, conform clauze contractuale.

Art.5 – Durata de valabilitate a Acordului

Fiecare parte are obligaţia de a-şi păstra calitatea de Parte în Acord pe întreaga perioadă de derulare a contractului, încheiat cu Orașul Ungheni, la care se adaugă durata garanţiei de bună execuţie de la data finalizării contractului fără a pretinde costuri suplimentare. Orice modificare în cadrul asocierii va fi făcută numai cu acordul autorităţiicontractane, Orașul Ungheni.

Art.6 – Dispoziţii Finale

Acordul se va elabora numai în limba română.

Eventualele dispute rezultate din prezentul acord sau în legătură cu acesta, pe care Părţile nu le pot soluţionape cale amiabilă, vor fi soluţionate de instanţele competente de pe raza autorităţii contractante.

Acordul se supune legislaţiei româneşti în vigoare.

Acordul va fi întocmit în 3 exemplare, câte unul pentru fiecare parte şi unul pentru Autoritatea Contractantă.

LIDERUL ASOCIERII,

……………………………….

(Denumire/nume, prenume şi semnătură reprezentant autorizat)

……………………………….

L.S.

Reprezentant asociat 1 Reprezentant asociat 2

………………………………. ……………………………….

Denumire/nume, prenume şi semnătură reprezentant autorizat)

……………………………….

L.S.

FORMULARUL 5

OPERATORUL ECONOMIC

.........................................................................

(denumirea/numele)

DECLARATIE

Subsemnata/ul .....................................................................……. in calitate de reprezentant

legal/împuternicit al ofertantului .................................................... ............ la achiziţia publica organizata

(in cazul unei Asocieri, se vacompleta denumirea întregii Asocieri)

pentru atribuirea contractului

Cod de clasificare CPV: 71323100-9 Servicii de proiectare a sistemelor de energie electrica (Rev.2)

declar pe proprie raspundere ca ne angajam ca pe parcursul indeplinirii contractului sa respectam obligatiile relevante din domeniile mediului, social si al relatiilor de munca care sunt in vigoare la nivelul Uniunii Europene, legislatia nationala, prin acorduri colective sau prin tratatele, conventiile si acordurile internationale în aceste domenii si care trebuie respectate pe parcursul indeplinirii contractului.

De asemenea, declar pe propria raspundere ca la elaborarea ofertei am tinut cont de obligatiile relevante din domeniile mediului, social si al relatiilor de munca care sunt in vigoare la nivelul Uniunii Europene, legislatia nationala, prin acorduri colective sau prin tratatele, conventiile si acordurile internationale în aceste domenii si care trebuie respectate pe parcursul indeplinirii contractului si am inclus in pretul de oferta costul pentru indeplinirea acestor obligatii.

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării:_____/_____/_____

Subsemnatul________________, în calitate de _______________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele __________________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

FORMULARUL 6

OPERATORUL ECONOMIC

.....................................................................................

(denumirea/numele, in cazul asocierii se va completa denumirea intregii Asocieri)

DOCUMENTE DE CONFIRMARE A ACCEPTĂRII DE CĂTRE OFERTANT A XXXXXXXXX CONTRACTUALE SI A CLARIFICARILOR/ MODIFICARILOR/ COMPLETĂRILOR LA DOCUMENTAŢIA ACHIZITIEI PUBLICE

Subsemnatul(a).................................................................... in calitate de …………………………… al

(reprezentant legal/împuternicit)

ofertant/terț susținător/ofertant asociat/subcontractant

…………………………………………………………………………..

(denumirea/numele ofertantului - ofertant/candidat/ofertant/asociat/subcontractant),

la procesul de ahiziţie publica pentru:

Cod de clasificare CPV: 71323100-9 Servicii de proiectare a sistemelor de energie electrica (Rev.2)

organizat de ORAȘUL UNGHENI, confirm ca acceptam clauzele contractuale asa cum au fost acestea prevăzute in modelul de contract parte componenta a documentatieiachizitiei.

Totodată, confirm ca acceptăm Clarificările/ Modificările la Documentaţia de atribuire (inclusiv anexele acestora) (dacă există).

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii (Capitolului 3 “Falsuri in inscrisuri” din Codul Penal).

Data completării:_____/_____/_____

Subsemnatul________________, în calitate de _______________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele __________________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

FORMULARUL 7

OPERATORUL ECONOMIC

.....................................................................................

(denumirea/numele)

Declaraţie, pe propria raspundere,

privind respectarea Caietului de Sarcini

Subsemnatul(a).................................................................... in calitate de ……………………………

(reprezentant legal/împuternicit)

al ofertant/terț susținător/ofertant asociat/subcontractant

…………………………………………………………………………..

(denumirea/numele ofertantului - ofertant/candidat/ofertant/asociat/subcontractant),

la procesul de achiziţie publica pentru:

Cod de clasificare CPV: 71323100-9 Servicii de proiectare a sistemelor de energie electrica (Rev.2)

organizata de ORAȘUL UNGHENI, declar pe propria răspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca am tinut cont de toate cerintele prevazute in caietul de sarcini.

Totodată, confirm ca acceptam Clarificările/ Modificările la documentaţia achizitiei publice (inclusiv anexele acestora) (daca exista).

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării:_____/_____/_____

Subsemnatul________________, în calitate de _______________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele __________________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

FORMULARUL 8

OPERATORUL ECONOMIC

.....................................................................................

(denumirea/numele)

.....................................................................................

F O R M U L A R D E O F E R T Ă

Către: Orașul Ungheni, Str.Principală, nr. 357, Jud. Mureș

1.Examinanddocumentatia de atribuire, operatorul economic ..................................................... ............ ............... ................................,

(denumirea/numele si sediul/adresa ofertantului)

reprezentat legal prin ..........................................................................................., în calitate de ..........................................................., ne oferim ca, in conformitate cu prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus mentionata, sa livram produsele pentru:

Cod de clasificare CPV: 71323100-9 Servicii de proiectare a sistemelor de energie electrica (Rev.2)

pentru suma de ___________________________________ lei fara TVA care este formata din:

(suma in litere si in cifre)

Nr. Crt.	Tip serviciu	Cant.	Preț unitar -lei fără TVA-	Valoare totala -lei fără TVA-
0	1			2
1	Servicii de elaborare documentații: întocmire proiect tehnic (PT) + documentație tehnică pentru obținerea autorizației de construire (DTAC / PAC) + detalii de execuție (DE) + caiete de sarcini pentru achiziția lucrărilor de execuție aferente proiectului tehnic + obținerea de avize, acorduri, autorizație de construcție
2	Asistență tehnică din partea proiectantului pe durata execuției lucrărilor
3	TOTAL GENERAL

la care se adauga taxa pe valoarea adaugata in valoare de ________________________________ lei.

(suma in litere si in cifre)

2. Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa prestam serviciile in timpul mentionat in documentatia achizitiei publice, respectiv clauzele minime obligatorii mentionate in contract.

3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de 60 (saizeci) zile de la data limită de depunere a ofertelor, respectiv pana la data de ________________________.Oferta va ramane obligatorie

(ziua/luna/anul)

pentru noi si poate fi acceptata oricandinainte de expirarea perioadei de valabilitate.

4.Pȃnă la incheierea si semnarea contractului de achizitie publica aceasta oferta, impreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita castigatoare, vor constitui un contract angajant intre noi.

5. Precizam ca:

|_| depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate intr-un formular de oferta separat, marcat in mod clar "alternativa";

|x| nu depunem oferta alternativa.

6.Intelegem ca nu suntetiobligati sa acceptati oferta cu cel mai scazutpret sau orice alta oferta pe care o puteti primi.

Data completării:_____/_____/_____.

Subsemnatul___________________, în calitate de ______________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele ___________________________________________________. (denumirea/numele operatorului economic)

FORMULARUL 9

OPERATORUL ECONOMIC (se completeaza numai daca e cazul)

.........................................................................

(denumirea/numele)

IMPUTERNICIRE

Operatorul economic .................................................................................................................,

(denumirea/numele si sediul/adresa ofertantului)

…………………………………………………………………………………………………………….

(nume/ prenume/ A.I./ Seria/ nr./ Eliberat la…/ de…).

sa ne reprezinte in vederea depunerii documentatiei ofertei, si va avea dreptul sa semneze oferta si Contractul (daca e cazul) si documentele aferente pe parcursul derulării achizitiei:

Cod de clasificare CPV: 71323100-9 Servicii de proiectare a sistemelor de energie electrica (Rev.2)

organizata de autoritatea contractanta UAT – Orașul Ungheni.

Prin prezenta împuternicitul este pe deplin autorizat sa angajeze raspunderea subscrisei cu privire la toate actele si faptele ce decurg din participarea la procesul de achizitie publica. Inteleg ca, in cazul in care, aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea, sunt pasibil de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii si sunt de acord cu orice decizie a autoritatii contractante referitoare la excluderea din procesul de atribuire a contractului de achizitie publica.

Denumire mandantului

……………………………………….

reprezentant legal prin

………………………………………….. ……………………………………………. ………………………………………………..

(numele si prenumele) ( numele si prenumele persoanei imputernicite)

avandfunctia de

………………………………………….

………………………………………… ………………………………………

(semnatura autorizata si stampila) (semnatura persoanei imputernicite)

Data ……………………………..

FORMULARUL 10

OPERATORUL ECONOMIC

.........................................................................

(denumirea/numele)

DECLARATIE

privinddenumirea şi datele de identificare ale ofertantului

/ofertantului asociat/subcontractantului/terţuluisusţinător

Operatorul economic.................................................................................................................,

(denumirea/numele si sediul/adresa ofertantului)

reprezentat legal prin ..........................................................................................., în calitate de ..........................................................., declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, denumirea şi datele de identificare ale participanţilor în cadrul ofertei depusă de sus numita pentru atribuirea contractului:

Cod de clasificare CPV: 71323100-9 Servicii de proiectare a sistemelor de energie electrica (Rev.2)

DENUMIRE OPERATOR

ADRESĂ,

TELEFON, FAX,

EMAIL

NR.

ÎNREGISTRARE IN REGISTRUL COMERŢULUI, COD UNIC DE

INREGISTRARE

FISCALA

CALITATEA DE PARTICIPANT LA ACHIZITIA PUBLICA

Cont (cod IBAN), deschis la banca/trezoreria cu respectarea Art. 6 OUG 146/2002^*

_____________

^* Art. 6 din OUG 146/2002 – “Instituţiile publice, indiferent de sistemul de finanţare, au obligaţia să vireze sumele reprezentând contravaloarea bunurilor achiziţionate, serviciilor prestate sau lucrărilor executate în conturile operatorilor economici beneficiari, deschise la unităţile trezoreriei statului în a căror rază aceştia sunt înregistraţi fiscal, aplicate prin Normele metodologice de aplicare a OUG 146/2003 aprobata si modificata prin Legea 201/2003 -6.1.1. Prin operator economic, în înţelesulart. 6 din ordonanţa de urgenţă, se înţelege: regii autonome, societăţi sau companii naţionaleşisocietăţi comerciale persoane juridice înregistrate fiscal în România, inclusiv filiale, sucursale sau celelalte sedii secundare ale acestora.”

Nota: Se vor mentionatoti operatorii economici si calitatea lor de participanti la procedura (ofertant/ ofertant asociat/ tert sustinator/ subcontractant). In cazul asocierii se va preciza cine este liderul asocierii. Se vor preciza pentru fiecare (ofertant/ ofertant asociat/ tertsustinator/ subcontractant) datele de identificare.

Data completării:_____/_____/_____.

Subsemnatul____________, în calitate de _________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele ___________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

FORMULARUL 11 – Declaratie GDPR

Acord cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal

Cod de clasificare CPV: 71323100-9 Servicii de proiectare a sistemelor de energie electrica (Rev.2)

Subsemnat(ul)/a ………………………………………… reprezentant legal al …………………………………………., participant la achizitia directa avand ca obiect …………………………………………………………….declar pe propria raspundere:

Prin prezentul acord, am fost înștiințat referitor la faptul că în conformitate cu cerințele Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal precum și a dispozițiilor legale în vigoare, Primăria Ungheni are statutul de operator de date cu caracter personal.

Am fost informat asupra faptului că datele cu caracter personal, furnizate în mod voluntar de subsemnatul, în desfășurarea procedurilor de achiziție publică precum și în executarea unui eventual contract, sunt prelucrate de Primăria Orașului Ungheni, cu respectarea tuturor prevederilor Regulamentului European nr. 679/2016. Scopul colectării acestor date îl reprezintă acela de a fi utilizate doar și numai în desfășurarea procedurii de achiziție publică precum și în executarea contractului (în cazul în care acesta va fi încheiat cu dumneavoastră).

Am luat la cunoștință asupra faptului că în cazul existenței unui refuz de furnizare a anumitor date cu caracter personal, imperativ necesare pentru desfășurarea în mod legal a procedurilor, va fi atrasă după sine respingerea ofertei.

În măsura în care consider că este cazul, mă oblig să îmi exercit drepturile de acces, intervenţieşi de opoziţie privind datele cu caracter personal furnizate, în condiţiile prevăzute de Regulamentul U.E. nr. 679/2016, printr-o cerere scrisă, semnată şi datată, depusă la sediul instituţiei.

Având în vedere cele expuse mai sus, înțeleg să îmi exprim consimțământul în mod liber și neechivoc, la prelucrarea datelor cu caracter personal, de către operatorul de date cu caracter personal, în vederea desfășurării procedurii de achiziție publică și executare a contractului.

Data completării:_____/_____/_____

Subsemnatul____________________________, în calitate de _________________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele __________________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

4 | 17

Document Metadata

Table of Contents

OFERTANT UNIC/ OFERTANT ASOCIAT/ SUBCONTRACTANT / TERŢ SUSŢINĂTOR (dupa caz)

Document Metadata