FORMULAR DE SUBSCRIERE PENTRU ACTIUNI EMISE DE S.C. CARBOCHIM S.A. INTERMEDIAR S.S.I.F. BT SECURITIES S.A.
Nr. Formular Subscriere
Data (zz/ll/aa): Ora minutul secunda (hh/mm/ss):
FORMULAR DE SUBSCRIERE PENTRU ACTIUNI EMISE DE S.C. CARBOCHIM S.A. INTERMEDIAR S.S.I.F. BT SECURITIES S.A.
APROBATA PRIN DECIZIA A.S.F. NR.
Incheiat intre:
Societatea de servicii de investitii financiare BT Securities, cu sediul social in Cluj-Napoca, bld. 21 Decembrie 1989, nr.104, cod postal 400124, telefon 0264-430.564, fax 0264-431.718, e-mail: xxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx, adresa Web: xxx.xxxxxxxxxxxx.xx, societate avand codul unic de inregistrare RO6838953, inmatriculata la Registrul Comertului sub nr.J12/3156/1994 capital social subscris si varsat de 12.470.446,80 lei, autorizata de Comisia Nationala a Valorilor Mobiliare prin Decizia nr. 2330/22.07.2003, reprezentata legal de xx. Xxxxx Xxxxx Xxxxxxx in calitate de Director General si prin dl. (d-na) in calitate de ASIF/ADEL, denumita in continuare Intermediar,
si Subsemnatul,
A. Persoane fizice
Nume si prenume _ Pseudonim __ Data si locul nasterii_ _ Cod numeric personal _ Act identitate (B.I./C.I./Pasaport) Seria _nr. _ eliberat de _la data_ _ Domiciliul stabil: str. _ Nr. _Bl. Scara Etaj Ap_ Localitate_ Judet/Sector Cod postal _Tara_ Resedinta: Str. _ Nr. _Bl. Scara_ Etaj_ Ap. Localitate_ Judet/Sector Cod postal _Tara_
Cetatenie Nationalitate_ _Tara de origine
Rezident
Nerezident
Telefon domiciliu_ _ Telefon serviciu Telefon mobil _ Fax E-mail _ Locul de munca_ Obiect de activitate __ Sediul social Profesia Functia Cont bancar nr. _deschis la sucursala ,
Reprezentat prin (daca este cazul) dl/d-na _, conform procurii
nr. din data de , posesor al BI/CI/pasaport
seria_ nr. _ CNP , locul si data
nasterii , cetatenie _ Nationalitate Tara de
origine _
Rezident
Nerezident, domiciliat in localitatea_ _
Str. , nr. , bl. _ scara , et. , ap. , sector/judet , tara , telefon
B - Persoane juridice
Denumire client _Forma si structura juridica Sediul social:Str. Nr. Bl. Scara _ Etaj_ Ap Localitate_ Judet/Sector_ Cod postal Tara_ Sediul central/sucursalei:str._ _Nr. Bl. Scara _Etaj _Ap Localitate_ Judet/Sector_ Cod postal Tara
Rezident Nerezident
Telefon Fax E-mail_ Adresa Web Capital social subscris si varsat
Nr. de ordine O.N.R.C. Certificat de inregistrare: Seria __Nr. _
Data eliberarii Cod fiscal/C.U.I. Cont bancar nr. _
Deschis la _sucursala _
Reprezentata legal/Imputernicit prin dl/d-na
posesor al BI/CI/pasaport seria _ nr. _ CNP ,
locul si data nasterii _ , cetatenie _Nationalitate __
Tara de origine
Rezident
Nerezident, domiciliat in localitatea_ _
Str. , nr. , bl. , et. , ap. _ , sector/judet , tara , telefon _
conform _
(se vor preciza documentele care fac dovada calitatii de reprezentant – act constitutiv, decizie organ statutar, imputernicirii date de organul abilitat/imputernicirii autentificate, anexata la prezentul formular.)
Clientul face parte din categoria clientilor :
retail
professional
contraparte eligibila
Prin semnarea prezentului formular subscriitorul / reprezentantul acestuia declara ca:
• scopul si natura operatiunii este subscrierea de actiuni in cadrul ofertei de majorare de capital social al societatii S.C. CARBOCHIM S.A. ;
• este beneficiarul real al serviciilor? DA NU (in acest caz se va mentiona beneficiarul real al operatiunii):
Nume prenume _CNP Nume prenume CNP
• detine functie publica importanta? NU DA (in acest caz se va mentiona functia publica pe care o detine sau a detinut-o inainte cu un an de la data prezentei, atat subscriitorul cat si reprezentantul acestuia)
CITITI PROSPECTUL INAINTE DE A SUBSCRIE
• Obiectul prezentului formular il constituie subscrierea de actiuni in cadrul ofertei de majorare capital social al societatii S.C. CARBOCHIM S.A. in baza prospectului proportionat de oferta.
• Formularul de subscriere este valabil doar pe perioada de derulare a ofertei.
• Formularele de oferta se vor depune in original la sediul Intermediarului
• Sumele depuse de subscriitori in contul S.C. CARBOCHIM S.A. nu sunt purtatoare de dobanzi,
• Drepturile si obligatiile subscriitorului sunt cele stipulate in reglementarile pietei de capital si in prospectul de oferta;
• Subscriitorul declara ca intelege si accepta faptul ca investitiile in instrumente financiare comporta anumite riscuri de pierderi a capitalului investit si isi asuma in totalitate aceste riscuri precum si pierderile rezultate
• Prin aceasta subscriere de actiuni confirm ca ca am luat cunostinta de continutul prospectului proportionat de oferta, am inteles si acceptat conditiile acestuia;
• Subcriitorul ia la cunostinta de faptul ca in cadrul subscrierii, nu se percepe nicio taxa, comision sau alt tarif, in afara celor mentionate in prospect, iar impozitul pe castigul rezultat din transferul titlurilor de valoare este calculat in conformitate cu prevederile Codului Fiscal - Legea nr. 571/2003 cu modificarile si completarile ulterioare.
• Comunicarea dintre subscriitor si Emitent se face in limba romana si in conformitate cu prospectul de oferta publica.
SUBSCRIERE
Prin semnarea acestui formular de subscriere declar ca sunt de acord sa cumpar un numar de
actiuni, emise de S.C. Carbochim S.A., cu valoarea nominala de lei fiecare, la pretul de subscriere de lei, in termenii si conditiile prevazute in Prospectul de Oferta. Prin aceasta subscriere de actiuni, declar ca am luat la cunostinta, am inteles si am acceptat conditiile prospectului aprobat de Autoritatea de Supraveghere Financiara prin Decizia nr.
.
Orice subscriere efectuata in cadrul ofertei este revocabila , iar subscrierea va putea fi retrasa prin completarea Formularului de Revocare a subscrierii la sediul Intermediarului unde a fost depus Formularul de Subscriere.
Contravaloarea actiunilor subscrise, in suma totala de lei, urmeaza a fi platita
prin virament bancar din contul nr. deschis la
Banca , titular , CNP/CUI titular
reprezentand plata integrala pentru actiunile pe care ma ofer sa le cumpar si a tuturor comisioanelor aferente subscrierii.
SUNT DE ACORD CA SUMELE CUVENITE PRECUM: DIFERENTA INTRE SUMA DEPUSA DREPT CONTRAVALOARE A ACTIUNILOR SUBSCRISE SI CONTRAVALOAREA ACTIUNILOR ALOCATE, SUMELE PLATITE IN CONTUL SUBSCRIERILOR INVALIDE, SUMELE AFERENTE SUBSCRIERII IN CAZ IN CARE OFERTA NU SE INCHIDE CU SUCCES, SA IMI FIE RETURNATE DE CATRE EMITENT:
In contul din care am subscris
In contul bancar numarul _, deschis la Banca _ pe numele _ , CNP/CUI titular _
Subscrierea este considerara valida numai daca sunt depuse toate documentele solicitate in Prospect conform prevederilor Prospectului. In cazul platii prin transfer bancar, va rugam sa aveti in vedere durata circuitului bancar de decontare, precum si comisioanele bancare. O plata insuficienta conduce la invalidarea integrala a subscrierii.
Anexez la prezentul formular documentele de subscriere conform prevederilor prospectului.
Incheiat astazi, / / , in doua exemplare, cate unul pentru fiecare parte semnatara.
Nume si prenume client Intermediar
Semnatura (si Stampila) Semnatura (si Stampila)