CERERE

Nr.            /      

CERERE

PENTRU INCHEIEREA CONTRACTULUI DE XXXXXXX XXXXXXXXX

A GAZELOR NATURALE - consumatori casnici

Catre,

TULCEA GAZ S.A.

                                 , identificat prin CNP/CUI/CIF

              , cu domiciliul / sediul in              , str.           

                 , nr.     , bl.          , sc.    , ap.    , judet              , posesor B.I./C.I. (dupa caz), seria    , nr.          , telefon                 , e-mail

                      , reprezentant legal (dupa caz)                      , va solicit prin prezenta incheierea contractului de vanzare cumparare gaze naturale conform ofertei:

□ clientii casnici sistem distributie TULCEA GAZ SA - piaţa liberă

□ tip

pentru locul de consum situat in loc. Tulcea, str.                    , nr.    , bl.    , sc.     , ap.      .

□ - consumator existent (din portofoliu care nu si-au exercitat dreptul de eligibilitate)

□ - consumator nou

□ - schimbare contract ( din consumator existent:                   ) Transmiterea facturilor si notificarilor contractuale se va realiza de catre TULCEA GAZ SA :

la adresa de corespondenta din:                      

                                      , prin posta/curier la adresa de e-mail:                         , in format electronic

( Nota: se va bifa o singura optiune)

Declar pe proprie raspundere, cunoscand dispozitiile prevederilor din Codul penal cu privire la falsul in declaratii si inscrisuri, in vederea incheierii contractului de vanzare cumparare a gazelor naturale, urmatoarele:

□ 1) in spatiul reprezentand locul de consum mentionat anterior, gazele naturale sunt folosite in scop casnic, respectiv incalzire, producere apa calda si / sau gatit.

□ 2) In cazul in care intentionez sa utilizez gazele in scop noncasnic (desfasurare activitate economica, comerciala, etc.) ma oblig sa notific in scris cu minim 30 de zile calendaristice furnizorul cu privire la orice modificare de natura juridica sau administrativa a imobilului (schimbarea destinatiei acestuia);

□ 3) documentele in copie prezentate la incheierea contractului de vanzare cumparare, sunt conforme cu originalele;

□ 4) sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, potrivit legislatiei in vigoare in vederea solutionarii cererii si incheierii contractului de vanzare cumparare a gazelor naturale.

Anexez in copie urmatoarele documente :

- copie de pe B.I./C.I.;

- copie de pe actul de deţinere a spaţiului si acordul proprietarului, după caz;

Am luat cunostinta de contract si de conditiile de contractare si sunt de acord cu incheierea contractului.

Data: Semnatura: