Formular de Subscriere Persoane fizice

SAI BROKER SA

Str. Moţilor nr. 119, et. 4, Cluj-Napoca Tel: 0364-260.755/Fax: 0364-780.124

xxxxxx@xxxxxxxxx.xx xxx.xxxxxxxxx.xx Nr. înreg. la ORC J12/2603/2012, CUI 00000000

Autorizată de CNVM prin Decizia nr. 71/29.01.2013 Nr. înreg. în Reg. CNVM PJR05SAIR/120031/29.01.2013

Nr. înreg. la ANSPDCP1 27356-2013

Formular de Subscriere Persoane fizice

Pentru Fondul Închis de Investiţii: BET-FI Index Invest Număr:   Data:   . .  

Persoana fizică: Nume şi Prenume                                      , Pseudonim (alte nume folosite)                  _ Act de identitate (BI/CI/Paşaport)   , Serie    , Nr.      , Eliberat de            _la data   / /   , valabil până la   / /   . CNP (echivalent persoane fizice străine)                  _, data naşterii   / /   , locul naşterii

        _, Naţionalitate           , Ţara de origine          _, Rezident: DA /NU , Cetăţenia         , Domiciliul: Ţara               _ , Judeţ/Sector             , Localitatea                , Str.               _, nr.   , bl.   , sc.   , et.   , ap.   , Cod poştal        , tel. fix:            , tel. mobil:            _, fax:           , E-mail:                _, Ocupaţie                 , denumirea şi locul desfăşurării activităţii:                                                  , Funcţia public deţinută (dacă este cazul)                                    , Beneficiarul real (dacă este cazul)                                          , Scopul şi natura operaţiunilor derulate prin SAI BROKER SA                              .

Prin împuternicit (în baza unei procuri notariale sau echivalent) :

Nume şi Prenume                                                , Pseudonim (alte nume folosite)                  _ Act de identitate (BI/CI/Paşaport)   , Serie    , Nr.      , Eliberat de             _ la data   / /   , valabil până la   / /   . CNP (echivalent persoane fizice străine)                    , data naşterii   / / _ , locul naşterii

        _, Naţionalitate           , Ţara de origine          _, Rezident: DA /NU__, Cetăţenia         , Domiciliul: Ţara               _ , Judeţ/Sector             , Localitatea                , Str.               _, nr.   , bl.   , sc.   , et.   , ap.   , Cod poştal        , tel. fix:            , tel. mobil:            _, fax:           , E-mail:                 _, Ocupaţie              _, loc de muncă:            , Funcţia public deţinută (dacă este cazul)                                    , Beneficiarul real (dacă este cazul)                                             ,

Subscriu suma de (cifre)        lei, (litere)                 , în vederea achiziţionării unui

nr. de …...unităţi de fond la FII BET-FI Index Invest, emise la data

…………..…….lei/unitate de fond. Nu se percep comisioane de subscriere.

. .  

, la preţul de

Plata sumei subscrise se efectuează prin virament bancar în contul colector deschis în numele FII BET-Fi Index Invest la Banca Română pentru Dezvoltare, Suc. Cluj-Napoca, Cod IBAN: XX00XXXX000XX00000000000.

Am luat la cunoştinţă că prezenta cerere de subscriere este irevocabilă. Prin prezenta certific faptul că am primit, am citit şi am înţeles prevederile prospectului de emisiune, cu al căror conţinut sunt de acord şi doresc să devin investitor în fond.

Data   . .    , ora   . . Semnătura titularului/împuternicitului      

Nume şi semnătură operator           _, Distribuitor          ,

1 Prin semnarea prezentului formular îmi dau consimţământul pentru ca operatorul de date cu caracter personal (SAI Broker SA) să prelucreze orice date şi orice informaţii furnizate, în scopuri de marketing şi/sau publicitate precum şi în scopul constituirii bazelor de date cu investitorii fondurilor de investiţii administrate de SAI Broker SA, în cadrul relaţiei operatorului cu autorităţile competente şi/sau cu alte entităţi pentru care predarea bazelor de date este prevăzută prin obligaţii legale precum şi în cadrul relaţiei cu societăţile din acelaşi grup, în condiţiile art. 12-18 din Legea nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date. Numărul de operator de date cu caracter personal al SAI Broker SA este 27356-2013.