Formulare

Secţiunea Formulare conţine formularele destinate, pe de o parte, să faciliteze elaborarea şi prezentarea ofertei şi a documentelor care o însoţesc şi, pe de altă parte, să permită comisiei de evaluare examinarea şi evaluarea rapidă şi corectă a tuturor ofertelor depuse.

Fiecare ofertant care participă, în mod individual sau ca asociat, la procedura pentru atribuirea contractului de achiziţie publică are obligaţia de a prezenta formularele prevăzute în cadrul acestei secţiuni, completate în mod corespunzător şi semnate de persoanele autorizate.

OPIS CU FORMULARELE DE COMPLETAT

1. Formular 1 – Declaratie privind neîncadrarea în prevederile art. 164 din Legea 98/2016

2. Formular 2 – Declaratie privind neîncadrarea în prevederile art. 165 din Legea 98/2016

3. Formular 3 – Declaratie privind neîncadrarea în prevederile art. 167 din Legea 98/2016

4. Formular 4 – Declaratie privind neîncadrarea în prevederile art. 59 şi art. 60 din Legea 98/2016

5. Formular 5 – Lista principalelor lucrari efectuate in ultimii 5 ani

6. Formular 6 – Fisa de experienta similara

7. Formular 7 – Declaratie subcontractanti

8. Formularul 8 – Acord asociere

9. Formular 9 – Declaratie privind respectarea reglementărilor obligatorii în domeniile mediului, social si al relatiilor de muncă

10. Formular 10 – Formular de oferta

11. Formular 11 – Anexa Formular oferta

12. Formular 12 – Scrisoare de inaintare

Operator economic

................................

(denumirea/numele)

D E C L A R A Ţ I E

Formular nr. 1

privind neîncadrarea în prevederile art. 164 din Legea 98/2016

Subsemnatul, .............. reprezentant împuternicit al ......................... (denumirea operatorului economic) în calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat/terţ susţinător al candidatului/ofertantului la procedura pentru achiziţia de .............................................., cod CPV ,

organizată de , declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din

procedura de achiziţie publică şi sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţia prevăzută la art. 164 din Legea 99/2016, respectiv nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru comiterea uneia dintre următoarele infracţiuni:

a) constituirea unui grup infracţional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

b) infracţiuni de corupţie, prevăzute de art. 289-294 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, şi infracţiuni asimilate infracţiunilor de corupţie prevăzute de art. 10-13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea şi sancţionarea faptelor de corupţie, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

c) infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăzute de art. 181 -185 din Legea nr. 78/2000, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

d) acte de terorism, prevăzute de art. 32-35 şi art. 37-38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea şi combaterea terorismului, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

e) spălarea banilor, prevăzută de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea şi sancţionarea spălării banilor, precum şi pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere a finanţării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare, sau finanţarea terorismului, prevăzută de art. 36 din Legea nr. 535/2004, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

f) traficul şi exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209-217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

g) fraudă, în sensul articolului 1 din Convenţia privind protejarea intereselor financiare ale Comunităţilor Europene din 27 noiembrie 1995.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Înţeleg ca în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării

Operator economic,

.................................

(semnătură autorizată)

Formular nr. 2

Operator economic

................................

(denumirea/numele)

D E C L A R A Ţ I E

privind neîncadrarea în prevederile art. 165 din Legea 98/2016

organizată de .................................................. declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedura de achiziţie publică şi sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că:

Nu mi-am încălcat obligaţiile privind plata impozitelor, taxelor sau a contribuţiilor la bugetul general conoslidat, iar acest lucru a fost stabilit printr-o hotărâre judecătorească sau decizie administrativă având caracter definitiv şi obligatoriu în conformitate cu legea statului în care respectivul operator economic este înfiinţat.

Înţeleg ca în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării

Operator economic,

.................................

(semnătură autorizată)

Operator economic Formular nr. 3

...........................................

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE

privind neîncadrarea în prevederile art. 167 din Legea 98/2016

Subsemnatul......................................................................................reprezentant împuternicit al

...................................………… (denumirea operatorului economic), in calitate de ofertant/ofertant

asociat/terţ susţinător al ofertantului, la procedura pentru atribuirea contractului

……………………………………., organizată de ................................................, declar pe proprie răspundere că nu mă aflu în vreuna din situaţiile prevăzute la art. 167 din Legea nr. 99/2016 privind achizițiile publice, respectiv;

a) a încălcat obligaţiile stabilite potrivit art. 51, iar autoritatea contractantă poate demonstra acest lucru prin orice mijloc de probă adecvat, cum ar fi decizii ale autorităţilor competente prin care se constată încălcarea acestor obligaţii;

b) se află în procedura insolvenţei sau în lichidare, în supraveghere judiciară sau în încetarea activităţii;

c) a comis o abatere profesională gravă care îi pune în discuţie integritatea, iar autoritatea contractantă poate demonstra acest lucru prin orice mijloc de probă adecvat, cum ar fi o decizie a unei instanţe judecătoreşti sau a unei autorităţi administrative;

d) autoritatea contractantă are suficiente indicii rezonabile/informaţii concrete pentru a considera că operatorul economic a încheiat cu alţi operatori economici acorduri care vizează denaturarea concurenţei în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;

e) se află într-o situaţie de conflict de interese în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză, iar această situaţie nu poate fi remediată în mod efectiv prin alte măsuri mai puţin severe;

f) participarea anterioară a operatorului economic la pregătirea procedurii de atribuire a condus la o distorsionare a concurenţei, iar această situaţie nu poate fi remediată prin alte măsuri mai puţin severe;

g) operatorul economic şi-a încălcat în mod grav sau repetat obligaţiile principale ce-i reveneau în cadrul unui contract de achiziţii publice, al unui contract de achiziţii sectoriale sau al unui contract de concesiune încheiate anterior, iar aceste încălcări au dus la încetarea anticipată a respectivului contract, plata de daune-interese sau alte sancţiuni comparabile;

h) operatorul economic s-a făcut vinovat de declaraţii false în conţinutul informaţiilor transmise la solicitarea autorităţii contractante în scopul verificării absenţei motivelor de excludere sau al îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie, nu a prezentat aceste informaţii sau nu este în măsură să prezinte documentele justificative solicitate;

i) operatorul economic a încercat să influenţeze în mod nelegal procesul decizional al autorităţii contractante, să obţină informaţii confidenţiale care i-ar putea conferi avantaje nejustificate în cadrul procedurii de atribuire sau a furnizat din neglijenţă informaţii eronate care pot avea o influenţă semnificativă asupra deciziilor autorităţii contractante privind excluderea din procedura de atribuire a respectivului operator economic, selectarea acestuia sau atribuirea contractului de achiziţie publică/acordului-cadru către respectivul operator economic.

Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării Operator economic,

.................................

(semnătură autorizată)

Formular nr. 4

Operator economic

................................

(denumirea/numele)

D E C L A R A Ţ I E

privind neîncadrarea în prevederile art. 59 şi art. 60 din Legea 98/2016

......................................................., organizată de .................................................. declar pe propria

răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedura de achiziţie publică şi sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că:

Nu mă aflu în situaţii potenţial generatoare de conflict de interese cu autoritatea contactantă prevăzuta la art. 59, respectiv art. 60 din Legea nr. 98/2016 privind achiziţiile publice.

Înţeleg ca în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării

Operator economic,

.................................

(semnătură autorizată)

FORMULAR 5

OPERATOR ECONOMIC

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE

privind lista principalelor lucrări executate în ultimii 5 ani

Subsemnatul(a) ……...........................……….. (numele şi prenumele), reprezentant împuternicit al

…........................................ (denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să

furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ..........................................................................

(denumirea şi adresa autorităţii contractante), cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.

Semnificaţia coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

A – Procent îndeplinit de executant din valoarea totală a contractului (%)

B – Cantitatea (U.M.)

C – Perioada de derulare a contractului**)

Nr. crt.	Obiectul contractului (din care să reiasă faptul că s-au executat lucrări similare)	Denumirea / numele beneficiarului /clientului şi adresa acestuia	Calitatea executantului *)	Preţul contractului ***) Xxx (XXX) sau EUR	A	B	C
	1	2	3	4	5	7	8
Contractul care va fi luat în calcul la verificarea cerinţelor minime de calificare
1
Alte contracte relevante
2

Total valoare contracte

*) Se precizează calitatea în care a participat la îndeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic

sau contractant conducător (lider de asociaţie); contractant asociat; subcontractant.

**) Se va preciza data de începere şi de finalizare a contractului.

***) Se va lua în calcul cursul BNR valabil pentru data finalizării contractului respectiv, aşa cum a fost

acesta înscris în tabel.

Data completării

…………………

Operator economic,

(semnătura autorizată)

CANDIDATUL/OFERTANTUL FORMULAR NR. 6

(denumirea/numele)

EXPERIENTA SIMILARA

1. Denumirea si obiectul contractului: . Numarul si data contractului: .

2. Denumirea/numele beneficiarului/clientului: . Adresa beneficiarului/clientului: . Tara: .

3. Calitatea in care a participat la indeplinirea contractului: (se bifeaza optiunea corespunzatoare)

|_| contractant unic sau contractant conducator (lider de asociatie)

|_| contractant asociat

|_| subcontractant

4. Valoarea contractului:

exprimata in exprimata

moneda in care in echivalent

s-a incheiat euro contractul

a) initiala (la data semnarii contractului):

b) finala (la data finalizarii contractului):

5. Daca au fost litigii privind indeplinirea contractului, natura acestora si modul lor de solutionare:

6. Durata de executie a lucrarii(luni)

a) contractanta – termen PIF:

b) efectiv realizata – PIF:

c) motivul de decalare a termenului contractat(daca e cazul), care va fi sustinut pe baza de acte aditionale incheiate cu beneficiarul: .

7. Numarul si data procesului-verbal de receptie la terminarea lucrarilor: _ .

8. Principalele remedieri si completari inscrise in procesul-verbal de receptie:

9. Alte aspecte relevante prin care ofertantul/candidatul isi sustine experienta similara, cu referire in mod special la suprafete sau volume fizice ale principaleleor capacitati si categorii de lucrari prevazute in contract: .

Candidat/ofertant, (semnatura autorizata)

Formularul nr.7

OPERATOR ECONOMIC

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND SUBCONTRACTANŢII

(partea/părţile din contract care sunt îndeplinite de subcontractanţi şi specializarea acestora)

Subsemnatul(a) ……....................................……….. (numele şi prenumele), reprezentant împuternicit al

….......................................................... (denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ................................................ (denumirea si adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legatură cu activitatea noastra.

Prezenta declaraţie este valabilă până la data de …..............….... (se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)

Nr. crt.	Denumire subcontractant/ad resa/CUI	Specializare subcontractant	Partea/părţile din contract ce urmează a fi subcontractate	Procentul din valoarea contractului reprezentat de lucrările ce urmează a fi subcontractate	Acord subcontractor cu specimen de semnătură
1
….
….

Data completării

…………………

Operator economic,

(semnatura autorizată)

Formular 8

ACORD DE ASOCIERE

Noi, părtile semnatare , ne asociem pentru a realiza în comun contractul de achizitie publică, după cum urmează:

- activităti economice ce se vor realiza în comun

- contributia fiecărei părti la realizarea sarcinilor economice comune, convenite

- conditii de administrare si de conducere a asociatiei

- modalitatea de împărtire a rezultatelor activitătii economice desfăsurate

- cauzele încetării asociatiei si modul de împărtire a rezultatelor lichidării

- repartizarea fizică, valorică si procentuală a lucrărilor preluate de fiecare asociat pentru

executia obiectivului supus licitatei

- liderul asociatiei

- alte clauze

Data completării

Liderul asociatiei
(denumirea/numele)
L.S. Asociat 1,	Asociat 2,	Asociat 3,
(denumirea/numele)	(denumirea/numele)	(denumirea/numele)

FORMULARUL 9

Art. 51, alin.2. – Legea 198/2016

DECLARAŢIE

privind respectarea reglementărilor obligatorii

în domeniile mediului, social si al relatiilor de muncă

Subsemnatul(a) .............................................................. împuternicit/reprezentant legal al

…………………………………..................... (numele operatorului economic) declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că la elaborarea ofertei am ţinut cont de obligatiile din domeniile mediului, social si al relatiilor de muncă, conform legislatiei în vigoare.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice sau fizice să furnizeze informatii reprezentanţilor autorizaţi ai Unităţii Administrativ Teritoriale Orasul Breaza, Judeţul Prahova cu privire la orice aspect referitor la respectarea de către noi a obligaiilor din domeniile mediului, social si al relatiilor de muncă.

Data completării ………/………………….

Semnez ……………….. (nume si semnătură) în calitate de , legal autorizat să semnez

oferta pentru si în numele …………………………………………...

(denumirea/numele operatorului economic participant la licitatie)

......................................... FORMULAR NR. 10

(denumire/oferte ofertant)

OFERTĂ

Către ....................................................................................................

(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)

1. Examinând documentaţia de atribuire, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului

............................................... (denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca, în conformitate cu

prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus mentionată, să executăm:

.......................................................................................................................................... pentru suma de

....................................., (suma în litere şi în cifre) lei exclusiv TVA, la care se adaugă TVA în valoare de

................................... (suma în litere şi în cifre, precum şi moneda).

2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să începem lucrările cât mai curând posibil după primirea ordinului de începere şi să terminăm lucrările în conformitate cu graficul de execuţie anexat, în (perioada în litere şi în cifre).

3. Ne angajăm să menţinem aceasta ofertă valabilă pentru o durată de zile, (durata în litere şi cifre)

respectiv până la data de ................. şi ea va rămâne obligatorie pentru noi (ziua/luna/anul) şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.

4. Am înţeles şi consimţim că, în cazul în care oferta noastră este stabilită ca fiind câştigătoare, să constituim garanţia de bună execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire.

5. Precizăm că (se bifează opţiunea corespunzătoare):

|_| depunem ofertă alternativă, ale carei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat

în mod clar „alternativă”/”altă ofertă”.

|_| nu depunem ofertă alternativă.

6. Până la încheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică aceasta ofertă, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este acceptată ca fiind câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.

7. Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice sau orice ofertă primită.

Data / /

...............................................................................,

(nume, prenume şi semnătură),

L.S.

în calitate de legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele

...................................................... (denumirea/numele operatorului economic)

FORMULAR NR. 11

ANEXĂ LA FORMULARUL DE OFERTĂ

.....................................................

(denumirea/numele ofertant)

ANEXĂ LA OFERTA DE LUCRĂRI

1	Valoarea serviciului de proiectare	-
2	Valoarea lucrarilor executate
3	Valoarea maximă a lucrărilor executate de subcontractant (% din preţul total ofertat)
4	Garanţia de bună execuţie va fi constituită sub forma........................ în cuantum de :
5	Perioada de garanţie de bună execuţie (luni calendaristice)
6	Perioada de mobilizare (numărul de zile calendaristice de la data primirii ordinului de începere a lucrărilor până la data începerii execuţiei)
7	Termenul pentru emiterea ordinului de începere a lucrărilor (numărul de zile calendaristice de la data semnării contractului)
8	Penalizări pentru întârzieri la termene intermediare şi la termenul final de execuţie (% din valoarea care trebuia să fie realizată)
9	Limita maximă a penalizărilor (% din preţul total ofertat)
10	Limita minimă a asigurărilor (% din preţul total ofertat)
11	Perioada medie de remediere a defectelor (zile calendaristice)
12	Limita maximă a reţinerilor din situaţiile de plată lunare (garanţii, avansuri )

.....................................................

(semnătura autorizată)

L.S.

FORMULAR NR. 12

OPERATORUL ECONOMIC

(denumire / sediu )

Înregistrat la sediul autorităţii contractante nr. data ora

SCRISOARE DE ÎNAINTARE

Către

(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)

Ca urmare a anunţului/invitaţiei de participare nr. din , privind aplicarea procedurii de (denumire procedură) pentru atribuirea contractului

(denumirea contractului de achiziţie publică),

noi

transmitem alăturat următoarele:

(denumirea/numele operatorului economic) vă

1. Documentul (tipul, seria/numărul, emitentul) privind garanţia pentru participare, în cuantumul şi în forma stabilită de dumneavoastră prin documentaţia de atribuire;

2. Pachetul/plicul sigilat şi marcat în mod vizibil, conţinând, în original şi într-un număr de

copii:

a) oferta;

b) documentele care însoţesc oferta.

c) mostre, schiţe după caz.

Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi va satisface cerinţele.

Data completării

Cu stimă,

Operator economic,

...................................

(semnătura autorizată )

Document Metadata

Table of Contents

Formulare

Document Metadata