DECLARAŢIE PRIVIND EVITAREA CONFLICTULUI DE INTERESE

OFERTANTUL (denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND EVITAREA CONFLICTULUI DE INTERESE

1. Subsemnatul …………………….. (nume şi prenume în clar a persoanei autorizate), reprezentant împuternicit al (denumirea operatorului economic), declar pe

propria raspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că, la procedura pentru atribuirea contractului de achizitie publică “Titlu” – <XX>, având ca obiect

............................... (denumirea produsului, serviciului sau lucrării şi codul CPV), la data de

.............. (zi/luna/an), organizată de , particip în calitate de :

□ ofertat în nume propriu;

□ ofertant asociat în cadrul asocierii condusă de < numele liderului / noi înşine >.

□ subcontractor

□ terţ susţinător

(Se bifează opţiunea corespunzătoare.)

2. Confirmăm faptul că nu participăm la procedura pentru atribuirea aceluiaşi contract în nici o altă formă.

3. (Aplicabil doar pentru membrii în asociere) Confirmăm, că membru în consorţiu/asociere că toţi membrii răspund solidar pentru execuţia contractului, că membrul conducător este autorizat să oblige şi să primească instrucţiuni în numele şi pe seama fiecărui membru, este raspunzător în nume propriu şi în numele Asocierii pentru îndeplinirea contractului, inclusiv plăţile şi ca toţi membrii asocierii se obligă să rămână în asociere pe intreaga durată a execuţiei contactului.

4. Suntem de acord să ne supunem prevederilor Secţiunii a 4-a - Reguli de evitare a conflictului de interese din Legea 98/2016, modificată şi completată, şi adăugăm, în mod special, că nu avem nici un potenţial conflict de interese, respectiv nu sunt membri în cadrul consiliului de administraţie/organ de conducere ori de supervizare şi/sau nu sunt acţionari ori asociaţi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al patrulea inclusiv şi nu ne aflăm în relaţii comerciale astfel cum sunt acestea prevazute la art. 60 lit. d) din Legea 98/2006 cu persoanele ce deţin funcţii de decizie din cadrul autorităţii contractante, în ceea ce priveşte organizarea, derularea şi finalizarea procedurii de achiziţie de mai sus, sau alte relaţii asemănătoare cu ceilalţi candidaţi sau alte părţi implicate în procedura de atribuire în timpul depunerii ofertei;

5. Subsemnatul declar că:

□ nu sunt membru al niciunui grup sau reţele de operatori economici;

□ sunt membru în grupul sau reţeaua a cărei listă cu date de recunoaştere o prezint în anexă. (Se bifează opţiunea corespunzătoare.)

6. Subsemnatul declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări în prezenta declaraţie la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de achiziţie publică sau, în cazul în care vom fi desemnaţi câştigători, pe parcursul derulării contractului de achiziţie publică.

7. De asemenea, declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.

8. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai Autorităţii Contractante, cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.

Data :[ZZ.LL.AAAA]

(numele şi prenume)              , (semnătura şi ştamplia), în calitate de

            , legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele

                        .

(denumire/nume operator economic)