FORMULARE
FORMULARE
FORMULARUL 1
SCRISOARE DE INAINTARE
OFERTANT
Inregistrat la sediul autoritatii contractante
(denumirea/numele) nr. /
Către Orasul Titu, str. P.N. Xxxxxxxxxx, nr. 1, cod. poştal 135500, jud. Dambovita
Ca urmare a invitaţiei de participare .................................................. din. (zi/luna/an),
privind Contractarea unei finantari rambursabile în valoare de maxim 9.500.000 lei pentru finanţarea unor obiective de investiţii de interes local noi ................................................................................
(denumirea/numele ofertantului) va transmitem alaturat, urmatoarele:
1. a) oferta;
b) documentele care insotesc oferta;
Avem speranta ca oferta noastra este corespunzatoare si va satisface cerintele dumneavoastra.
Data completarii ................... Cu stima,
Ofertant,
(semnatura autorizata)
OFERTANT
……………………………
FORMULARUL 2
(denumire)
ÎMPUTERNICIRE
Subscrisa ………………………….....................…………………….., cu sediul în
…………………………..............…………înmatriculată la Registrul Comerţului sub nr , CUI
………………, atribut fiscal ……….……, reprezentată legal prin ….........................................……, în calitate
........…………………………, împuternicim prin prezenta pe ,
domiciliat.............…………………..................………………, identificat cu B.I./C.I. seria ……, nr.
………………, CNP …….........……………………, eliberat de ……………......……………, la data de
………......…, având funcţia de , să ne reprezinte la procedura de
negociere privind Contractare a unei finantari rambursabile în valoare de maxim 9.500.000 lei pentru
finanţarea unor obiective de investiţii de interes local, desfasurata de autoritate contractantă, Orasul Titu.
În îndeplinirea mandatului său, împuternicitul va avea următoarele drepturi şi obligaţii:
1. Să semneze toate actele şi documentele care emană de la subscrisa în legătură cu participarea la procedură;
2. Să participe în numele subscrisei la procedură, sa negocieze şi să semneze toate documentele rezultate pe parcursul şi/sau în urma desfăşurării procedurii.
3. Să răspundă solicitărilor de clarificare formulate de către comisia de negociere în timpul desfăşurării procedurii.
4. Să depună în numele subscrisei contestaţiile cu privire la procedură.
Prin prezenta, împuternicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei cu privire la toate actele şi faptele ce decurg din participarea la procedură.
Notă: Împuternicirea va fi însoţită de o copie după actul de identitate al persoanei împuternicite (buletin de identitate, carte de identitate, paşaport).
Data
Denumirea mandantului
. …………………………………
reprezentată legal prin
(Nume, prenume)
(Funcţie)
(Semnătura autorizată)
Notă : Formularul poate fi prezentat si intr-o alta forma, cu conditia ca acesta sa contina informatiile solicitate
OFERTANT
……………………………
FORMULARUL 3
(denumire)
INFORMAŢII GENERALE
1. Denumire:..................................................................................................
2. Cod fiscal: .......................................
3. Adresa sediului central:...................................................................................
4. Telefon: …………………………
Fax: …………………………
E-mail: …………………………
5. Certificat de înmatriculare/înregistrare/ Autorizatia de functionare emisa de BNR în condiţiile Ordonanţei de Urgenţă a Guvernului nr. 99/2006 privind instituţiile de credit şi adecvarea capitalului:
............................................................
(număr/dată, loc de înmatriculare/înregistrare)
6. Obiect de activitate, pe domenii:.....................................................................
(în conformitate cu prevederile din statutul propriu)
7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, dacă este cazul: .................................................
.....................................................................................................................................................................................
............................................. (adrese complete, telefon/fax, certificate de înmatriculare/înregistrare) 8. Cont trezorerie: RO. ...............................................................deschis la .....................
Data completării: …….............………
(Nume, prenume)
(Funcţie)
(Semnătura autorizată)
Nota: Formularul poate fi prezentat si intr-o alta forma, cu conditia ca acesta sa contina informatiile solicitate.
FORMULARUL 4
OFERTANT
(denumirea/numele)
FORMULAR DE OFERTĂ
Către: ....................................................................
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Domnilor,
1. Examinând documentaţia descriptiva, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului ................................
...……………………………………………………………….........................(denumirea/numele ofertantului)
ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus menționată, să acordam creditul la procedura ce are ca obiect Contractarea unei finantari rambursabile în valoare de maxim 9.500.000 lei pentru finanţarea unor obiective de investiţii de interes local, cu un cost total, preliminar al creditului în sumă de lei, în condiţiile prevăzute în Documentaţia descriptivă, şi Propunerea finaciară,
cost total detaliat în Anexa nr. 1 la prezentul Formularul de ofertă .
2. Suntem de acord, ca pornind de la această ofertă preliminară să derulăm negocieri cu autoritatea contractantă până la declaraţia noastră că prezenta ofertă nu mai poate fi îmbunătăţită.
3. Ne angajăm ca la finalul etapei de negociere să depunem ofertă finală.
4. Ne angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durată de zile, respectiv până la data de , şi ea va rămâne obligatorie pentru noi şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.
5. Până la încheierea şi semnarea contractului de imprumut această ofertă, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este stabilită câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.
6. Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi primi.
Data / /
...............................................................................,
(nume, prenume şi semnătură),
în calitate de ............................................ legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele
...................................................... (denumirea/numele operatorului economic/Asocierii)
Nota: Formularul poate fi prezentat si intr-o alta forma, cu conditia ca acesta sa contina informatiile solicitate
FORMULARUL 5
Anexa 1 la FORMULARUL NR. 4
Fișa împrumutului pentru credit bancar –în valoare de 9.500.000 lei
1. Dobânda propusă
Formula de calcul a dobânzii, exprimată în procente pe an:
ROBOR1M + X %
unde: ROBOR1M este rata medie a dobânzilor interbancare pentru capitalurile plasate în lei la termen de 1 lună, exprimată în procente pe an. Informaţii referitoare la cotaţiile ROBOR se găsesc la adresa de internet xxx.xxx.xx. Formula de calcul a dobânzii percepute de bancă va rămâne neschimbată pe întreaga perioadă de derulare a contractului de credit.
Termenul X va fi exprimat ca număr raţional fix reprezentând procente pe an și va rămâne neschimbat pe întreaga perioadă de derulare a contractului de credit:
X % …………………………………………………………………. __ %
2.Costurile serviciilor bancare aferente creditului:
Cost:
Dobânda calculată | |
Taxe şi comisioane iniţiale (care se percep la acordarea creditului bancar) | |
Taxe şi comisioane anuale (care se percep pe parcursul derulării creditului bancar) | |
Alte costuri şi comisioane percepute de către bancă. | |
TOTAL |
VĂ RUGĂM SĂ SPECIFICAŢI NUMAI COSTURILE PERCEPUTE DE CĂTRE OFERTANT, CARE CAD ÎN SARCINA AUTORITĂŢIIPUBLICE LOCALE!
Acest formular are 1 (una) pagini şi reprezintă o ofertă ferma și pe deplin angajantă.
Ofertant,
........................(semnatură autorizată)
FORMULARUL 51
OFERTANTUL
(denumirea/numele)
FORMULAR DE OFERTĂ FINALĂ
Către ....................................................................................................
(denumirea autorităţii contractante si adresa completa)
Domnilor,
1.Examinând documentaţia de discriptiva, si in urma desfasurarii negocierilor, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului , ne oferim ca, în conformitate (denumirea/numele ofertantului)
cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus menţionată, să acordam o finantare rambursabila in valoare de 9.500.000 lei, pe o perioada de 10 ani, cu un cost total al creditului în sumă de ...................................
lei în condiţiile prevăzute în Documentaţia descriptivă, şi Propunerea finaciară, cost total detaliat în Anexa nr. 1
la prezentul Formularul de ofertă .
2. Ne angajăm ca în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare să acordam creditul pentru o perioada de 10 ani, in conditiile negociate.
3. Ne angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durată de zile, respectiv până la data de , şi ea va rămâne obligatorie pentru noi şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Până la încheierea şi semnarea contractului de credit, această ofertă, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este stabilită câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.
5. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să punem la dispoziţia autorităţii contractante, în orice moment din cadrul perioadei de trageri, întreaga sumă contractată.
Data / /
, în calitate de ,
(nume şi prenume)
legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele .
(denumirea/numele ofertantului)
Semnătura
FORMULARUL 6
DECLARAŢIE
Subsemnatul(a)
.........................................................................................................................
(se inserează numele operatorului economic)
în calitate de ofertant/ofertant asociat/candidat/candidat asociat la la procedura pentru atribuirea contractului privind Contractarea unei finantari rambursabile în valoare de maxim 9.500.000 lei pentru finanţarea unor obiective de investiţii de interes local, declar pe proprie răspundere că nu am fost condamnat, in ultimii 5 ani, prin hotărârea definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru comiterea uneia din urmatoarele infractiuni:
„a) constituirea unui grup infracţional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
b) infracţiuni de corupţie, prevăzute de art. 289 - 294 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, şi infracţiuni asimilate infracţiunilor de corupţie prevăzute de art. 10 - 13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea şi sancţionarea faptelor de corupţie, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
c) infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăzute de art. 18^1 - 18^5 din Legea nr. 78/2000, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
d) acte de terorism, prevăzute de art. 32 - 35 şi art. 38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea şi combaterea terorismului, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
e) spălarea banilor, prevăzută din Legea nr. 129/2019 pentru prevenirea şi combaterea spalarii banilor si finantarii terorismului, precum si pentru modificarea si completarea unor acte normative sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
f) traficul şi exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209 - 217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
g) fraudă, în sensul articolului 1 din Convenţia privind protejarea intereselor financiare ale Comunităţilor
Europene din 27 noiembrie 1995.”
Subsemnatul, declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiei orice documente doveditoare de care dispunem.
Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Data completării...................................... Operator economic,
………………………….
(semnatura autorizată )
Note: 1.Formularul poate fi prezentat si intr-o alta forma, cu conditia ca acesta sa contina informatiile solicitate.
2.Formularul va fi completat de catre fiecare participant la procedura (ofertant unic/ofertant asociat/subcontractant/tert sustinator).
FORMULARUL 7
OPERATOR ECONOMIC
(denumirea/numele)
DECLARAŢIE
privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 57 din Regulamentul financiar UE nr.966/2012
Subsemnatul(a),..............................................................................................................................................
........................(denumirea/numele şi sediul/adresa ofertantului), în calitate de ofertant/ofertant asociat/subcontractant/tert sustinator la procedura de negociere pentru atribuirea contractului având ca obiect Contractarea unei finantari rambursabile în valoare de maxim 9.500.000 lei pentru finanţarea unor obiective de investiţii de interes local in Orasul Titu , declar pe proprie răspundere si sub sanctiunea excluderii din procedura si a sanctiunii aplicabile pentru fals in declaratii că nu ne aflam in nici una dintre situatiile:
„(1) Reprezintă situaţii potenţial generatoare de conflict de interese orice situaţii care ar putea duce la apariţia unui conflict de interese în sensul art. 59, cum ar fi următoarele, reglementate cu titlu exemplificativ:
a) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a persoanelor care deţin părţi sociale, părţi de interes, acţiuni din capitalul subscris al unuia dintre ofertanţi/candidaţi, terţi susţinători sau subcontractanţi propuşi ori a persoanelor care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare a unuia dintre ofertanţi/candidaţi, terţi susţinători ori subcontractanţi propuşi;
b) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a unei persoane care este soţ/soţie, rudă sau afin, până la gradul al doilea inclusiv, cu persoane care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare a unuia dintre ofertanţi/candidaţi, terţi susţinători ori subcontractanţi propuşi;
c) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a unei persoane despre care se constată sau cu privire la care există indicii rezonabile/informaţii concrete că poate avea, direct ori indirect, un interes personal, financiar, economic sau de altă natură, ori se află într-o altă situaţie de natură să îi afecteze independenţa şi imparţialitatea pe parcursul procesului de negociere;
d) situaţia în care ofertantul individual/ofertantul asociat/candidatul/subcontractantul propus/terţul susţinător are drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare şi/sau are acţionari ori asociaţi semnificativi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante;
e) situaţia în care ofertantul/candidatul a nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante.”
De asemenea, declar pe proprie răspundere, sub sanctiunea aplicabila pentru fals in declaratii că nu ne aflam si nu ne vom afla in nici una dintre situatiile prevazute de art. 57 din Regulamentul (UE, EURATOM) nr. 966/2012 al Parlamentului European si al Consiliului.
Despre persoanele cu funcţii de decizie din cadrul autorităţii contractante, respectiv conducătorul autorității contractante, membrii organelor decizionale ale autorității contractante ce au legătură cu procedura negociere, precum și orice alte persoane din cadrul autorității contractante ce pot influența conținutul documentelor și/sau desfășurarea procedurii de negociere, fata de care se raportează prezenta declaraţie am luat la cunostinta din documentele care insotesc Documentatia descriptiva.
Persoanele cu functii de decizie din cadrul autorității contractante, respectiv conducătorul autorității contractante, membrii organelor decizionale ale autorității contractante ce au legătură cu negocierea, precum și orice alte persoane din cadrul
autorității contractante ce pot influența conținutul documentelor și/sau desfășurarea procedurii, fata de care se raportează prezenta declaraţie: Xxxxxxx Xxxxxx - Primar, Xxxxx Xxxxxxxxx- Viceprimar, Xxxxx Xxxxxx - Administrator public, Xxxxxxx Xxxxx - Secretar general, Xxxx Xxxxxxx- Director Executiv Direcția economică, Xxxx Xxxxxxxx - Sef birou Programe Achiziţii Publice, Si Administrarea Domeniului Public Si Privat Xxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxx - sef Serviciu Budget Contabilitatea, Xxxxx xxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxxxx sef serviciu Impozite și Taxe Locale , Xxxxxx Xxxxx- consilier local, Xxxxxx Xxxxx - consilier local, Xxxxxxx Xxxxxxx - consilier local, Xxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxx- consilier local, Xxxxxxxxxx Xxxxx - consilier local, Xxx Xxxxxx - consilier local, Xxxxx Xxx - consilier local, Xxxxxxx Xxxxxxxxxx - consilier local, Xxxxx Xxxx- consilier local, Xxxx Xxxxxxx - xxxxxxxxx local, Xxxxxxxxx Xxxxx - consilier local, Xxxxxxx Xxxxxx - consilier local, Xxxxx Xxxxxx - consilier local, Xxxx Xxxxxxxx Xxxxxxx- xxxxxxxxx local, Xxxxxxxxx Xxxxx - consilier local, Xxxxxxxx Xxxxxxx - consilier local,
Subsemnatul declar ca informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Înţeleg ca în cazul în care aceasta declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Pentru orice abatere de la prevederile legislative prezentate mai sus, îmi asum răspunderea
exclusivă.
Data completării...................... Operator economic,
...................................
(semnătura autorizată )
Notă: Formularul poate fi prezentat si intr-o alta forma, cu conditia ca acesta sa contina informatiile solicitate.
FORMULARUL 8
Acord cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal
Subsemnatul/a ....………………..............………...................., domiciliat/a in loc. ......................................., jud.
…........................., str. ……..................................., nr. ..........., bl. ...., sc. ......, et. ......, ap , născut/a in data de
..............................., loc. .................................., jud. ............................, posesor/posesoare al actului de identitate
........, seria ......, nr. ..........., in calitate de reprezentant al societatii …………………………….......……
Prin prezentul acord, am fost înștiințat referitor la faptul că în conformitate cu cerințele Regulamentului (UE) 679/2016 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal precum și a dispozițiilor legale în vigoare, Municipiul Botosani are statutul de operator de date cu caracter personal.
Am fost informat asupra faptului că datele cu caracter personal, furnizate în mod voluntar de subsemnatul, în desfășurarea procedurilor de achiziție publică precum și în executarea unui eventual contract, sunt prelucrate de Municipiul Botosani, cu respectarea tuturor prevederilor Regulamentului UE nr. 679/2016. Scopul colectării acestor date îl reprezintă acela de a fi utilizate doar și numai în desfășurarea procedurii de precum și în executarea contractului (în cazul în care acesta va fi încheiat cu dumneavoastră).
Am luat la cunoștință asupra faptului că în cazul existenței unui refuz de furnizare a anumitor date cu caracter personal, imperativ necesare pentru desfășurarea în mod legal a procedurii, determina imposibilitatea stabilirii raporturilor juridice specifice procedurii.
În măsura în care consider că este cazul, mă oblig să îmi exercit drepturile de acces, intervenţie şi de opoziţie privind datele cu caracter personal furnizate, în condiţiile prevăzute de Regulamentul UE nr. 679/2016, printr-o cerere scrisă, semnată şi datată, depusă la sediul instituţiei.
Având în vedere cele expuse mai sus, înțeleg să îmi exprim consimțământul în mod liber și neechivoc, la prelucrarea datelor cu caracter personal, de către operatorul de date cu caracter personal, în vederea desfășurării procedurii de negociere și executare a contractului.
Semnătură Dată
Note: 1.Formularul poate fi prezentat si intr-o alta forma, cu conditia ca acesta sa contina informatiile solicitate.
2.Formularul va fi completat de catre fiecare participant la procedura (ofertant unic/ofertant asociat/subcontractant/tert sustinator).