FORMULARE DOCUMENTE DE ÎNSCRIERE

FORMULAR 1

FORMULAR 2

FORMULARE DOCUMENTE DE ÎNSCRIERE

Document Metadata

Table of Contents

Document Metadata

CERERE DE PARTICIPARE LA PROCEDURĂ

FORMULARE

DOCUMENTE DE ÎNSCRIERE

Nr. ......../....................

Denumirea completă a ofertantului ................................................................................................ ..........................................................................................................................................................

(in situația în care oferta depusă este ofertă comună se vor menționa toţi operatorii economici asociați, precum şi liderul de asociere)

Sediul ofertantului (adresa completă) .............................................................................................

..........................................................................................................................................................

telefon …………………………………..………… fax …………………………….…..………………, email: ……………………

Date de identificare a ofertantului (număr de înregistrare în Registrul Comerțului şi cod unic de înregistrare) CUI : …………………………………………; J ………. / ……………….. / …….……
Contul (cod IBAN) şi banca în care se vor face plățile de către Autoritatea contractantă ………………………………………………………………………...……………………………………….……………….

………………………………………………………………………...……………………………………….……………….

Garanția de participare la procedură a fost constituită în favoarea Autorității contractante, în data de ………………………, astfel:
- instrument de garantare nr. …………………………emis de………………………………..…………………………

ordin de plată nr. …… din …… emis de Banca……..

Persoana împuternicită să reprezinte societatea la procedură: ……………………………..………………………….
Ne angajăm răspunderea exclusivă, sub sancțiunea faptelor penale de fals şi uz de fals, pentru legalitatea şi autenticitatea tuturor documentelor prezentate în original şi/sau copie, în vederea participării la procedură, precum şi pentru realitatea informațiilor, datelor şi angajamentelor furnizate/făcute în cadrul procedurii.
Am luat cunoștință de prevederile Documentației de atribuire şi ale tuturor actelor ulterioare, aferente procedurii şi suntem de acord ca procedura să se desfășoare în conformitate cu acestea.
Cererea a fost înregistrată la UAT Oraș Măcin sub nr…………….. din data de …………… ora ………….

___________________________

(Nume, prenume)

___________________________

(Funcție)

___________________________

(Semnătura autorizată)

ÎMPUTERNICIRE

Subscrisa ………………………….....................……………………………………, cu sediul în …………………………...…………………………………………………………………, înmatriculată la Registrul Comerţului sub nr. ………………………, CUI ………………, atribut fiscal ……, reprezentată legal prin …..................................…………………………………………, în calitate ........…………………………, împuternicim prin prezenta pe .............…………............………………, domiciliat în ……………..........…………………..............…………………..................………………, identificat cu B.I./C.I. seria ……, nr. ………………, CNP …….........……………………, eliberat de ……………......……………, la data de ………......…, având funcţia de ……….........……………………………………, să ne reprezinte la procedura de atribuire a contractului cu numele…………… ……………………, organizată de UAT Oraș Măcin, în scopul atribuirii contractului de «Servicii de informare, consiliere și orientare profesională pentru adulți» în cadrul proiectului: „INCLUZIUNE – Implementarea de măsuri integrate în comunitatea marginalizată delimitată din orașul Măcin, pentru incluziunea socială a membrilor acesteia și pentru reducerea sărăciei” - COD SMIS 114715.

În îndeplinirea mandatului său, împuternicitul va avea următoarele drepturi şi obligaţii:

1. Să semneze toate actele şi documentele care emană de la subscrisa în legătură cu participarea la procedură;

2. Să participe în numele subscrisei la procedură şi să semneze toate documentele rezultate pe parcursul şi/sau în urma desfășurării procedurii.

3. Să răspundă solicitărilor de clarificare formulate de către comisia de evaluare în timpul desfășurării procedurii.

4. Să depună în numele subscrisei contestațiile cu privire la procedură.

Prin prezenta, împuternicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei cu privire la toate actele şi faptele ce decurg din participarea la procedură.

Notă: Împuternicirea va fi însoțită de o copie după actul de identitate al persoanei împuternicite (buletin de identitate, carte de identitate, pașaport).

Data Denumirea mandantului

…………… S.C. …………………………………

reprezentată legal prin

___________________________

(Nume, prenume)

FORMULAR A

OPERATOR ECONOMIC

____________________

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE

privind neîncadrarea în situațiile prevăzute la art. 164 din Legea 98/2016

Subsemnatul (a)............................................................................ [se inserează numele reprezentatului legal] reprezentant al ……………………………………. [se inserează numele operatorului economic], în calitate de ofertant la procedura de atribuire simplificată proprie a contractului de „Servicii de informare, consiliere și orientare profesională pentru adulți» în cadrul proiectului „INCLUZIUNE – Implementarea de măsuri integrate în comunitatea marginalizată delimitată din orașul Măcin, pentru incluziunea socială a membrilor acesteia și pentru reducerea sărăciei” - COD SMIS 114715 - Cod CPV 85312300-2 – „Servicii de orientare și de consultanță profesională”, organizată de UAT Oraș Măcin, declar pe proprie răspundere că, atât ……………………..……………….[se inserează numele operatorului economic] cât și membrii organului de administrare/conducere aferenți, nu se află într-una din situațiile prevăzute la art. 164 din Legea 98/2016 respectiv că nu a/au fost condamnată/condamnați prin hotărâre definitivă a unei instanțe judecătorești, pentru comiterea uneia dintre următoarele infracțiuni:

constituirea unui grup infracțional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispozițiile corespunzătoare Lege nr. 98/2016 - ale legislației penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
infracțiuni de corupție, prevăzute de art. 289 - 294 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, şi infracțiuni asimilate infracțiunilor de corupție prevăzute de art. 10 - 13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea şi sancţionarea faptelor de corupţie, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăzute de art. 18^1 - 18^5 din Legea nr. 78/2000, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
acte de terorism, prevăzute de art. 32 - 35 şi art. 37 - 38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea şi combaterea terorismului, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispozițiile corespunzătoare ale legislației penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
spălarea banilor, prevăzută de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea şi sancționarea spălării banilor, precum şi pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere a finanțării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare, sau finanțarea terorismului, prevăzută de art. 36 din Legea nr. 535/2004, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispozițiile corespunzătoare ale legislației penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
traficul şi exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209 - 217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispozițiile corespunzătoare ale legislației penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;
fraudă, în sensul articolului 1 din Convenția privind protejarea intereselor financiare ale Comunităților Europene din 27 noiembrie 1995.

Subsemnatul declar că informațiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înțeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declarațiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Înțeleg că în cazul în care această declarație nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislației penale privind falsul în declarații.

Data completării: ………………………

___________________________

(Nume, prenume)

___________________________

(Funcţie)

___________________________

(Semnătura autorizată)

FORMULAR B

OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE

privind neîncadrarea în situațiile prevăzute la art. 165 și art. 167 din Legea 98/2016

Nu mi-am îndeplinit obligaţiile de plată a impozitelor, taxelor şi contribuţiilor de asigurări sociale către bugetele componente ale bugetului general consolidat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare în România sau în ţara în care sunt stabilit pâna la data solicitată;
Nu am intrat în procedura insolvenței sau în lichidare, în supraveghere judiciară sau în încetarea activității;
Nu am comis o abatere profesională gravă care să pună în discuție integritatea, iar autoritatea contractantă poate demonstra acest lucru prin orice mijloc de probă adecvat, cum ar fi o decizie a unei instanțe judecătorești sau a unei autorități administrative;
Nu am încheiat cu alți operatori economici acorduri care vizează denaturarea concurenței în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;
Nu mă aflu într-o situație de conflict de interese în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză,
Nu am participat anterior la pregătirea procedurii de atribuire
Nu mi-am încălcat în mod grav sau repetat obligațiile principale ce-mi reveneau în cadrul unui contract de achiziții publice, al unui contract de achiziții sectoriale sau al unui contract de concesiune încheiate anterior, iar aceste încălcări au dus la încetarea anticipată a respectivului contract, plata de daune-interese sau alte sancțiuni comparabile;
Nu m -am făcut vinovat de declarații false în conținutul informațiilor transmise la solicitarea autorității contractante în scopul verificării absenței motivelor de excludere sau al îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecție, am prezentat aceste informații si sunt în măsură să prezint documentele justificative solicitate;
Nu am încercat sã influențez în mod nelegal procesul decizional al autorității contractante, sã obțin informații confidențiale care mi-ar putea conferi avantaje nejustificate în cadrul procedurii de atribuire nu am furnizat din neglijență informații eronate care pot avea o influență semnificativă asupra deciziilor autorității contractante privind excluderea din procedura de atribuire, selectarea sau atribuirea contractului de achiziție publică/acordului-cadru .

În scopul susținerii celor declarate la punctul a) din prezenta declarație, anexăm prezentei:

Certificatul constatator emisa de ANAF ce dovedește lipsa datorilor cu privire la plata impozitelor, taxelor sau a contribuțiilor la bugetul de stat;
Certificat(e) constatator(-toare) emis(e) de primăria(-ile) locală(e) ce dovedește(-esc) lipsa datorilor cu privire la lata impozitelor, taxelor sau a contribuțiilor la bugetul local;

Înțeleg că în cazul în care această declarație nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislației penale privind falsul în declarații.

Data completării ......................

___________________________

(Nume, prenume)

___________________________

(Funcţie)

___________________________

(Semnătura autorizată)

FORMULAR B1

OPERATOR ECONOMIC

_____________________

Declarație privind neîncadrarea in prevederile art. 59 si 60

din Legea nr. 98/2016 privind achizițiile publice

Subsemnatul (a)............................................................................ [se inserează numele reprezentatului legal] reprezentant al ……………………………………. [se inserează numele operatorului economic], în calitate de ofertant în cadrul procedurii de atribuire simplificate proprii de atribuire a contractului de achiziție publică având ca obiect „Servicii de informare, consiliere și orientare profesională pentru adulți» în cadrul proiectului: „INCLUZIUNE – Implementarea de măsuri integrate în comunitatea marginalizată delimitată din orașul Măcin, pentru incluziunea socială a membrilor acesteia și pentru reducerea sărăciei”, COD SMIS 114715, Cod CPV 85312300-2 – „Servicii de orientare și de consultanță profesională”, organizată de UAT ORAȘ MĂCIN, declar pe propria răspundere sub sancțiunile aplicate faptei de fals in acte publice, că nu am drept membri în cadrul consiliului de administrație/organ de conducere sau de supervizare și/sau nu am acționari ori asociați persoane care sunt soț/soție, rudă sau afin până la gradul al doilea (inclusiv), sau care să fie în relații comerciale cu persoane ce dețin funcții de decizie în cadrul autorității contractante sau al furnizorului de servicii auxiliare achiziției, așa cum sunt specificate mai jos:

Aparatul executiv al UAT Oraș Măcin:
1. XXXXXXXX Xxxxxx - viceprimar
2. XXXXX Xxxxxxxx – șef birou SSM
3. XXXXXXXXX Xxxxxxx – administrator public
Consilieri locali :

XXXXX Xxxxxxx, XXXXX Xxxx Steluţa, XXXXXXX Xxxxxxxx, XXXXXXX Xxxxxxxx, XXXXXX Xxxxxxx, XXXXXX Xxxxx, XXXXX Xxxxx-Xxxxxxx, Xxxxx XXXXX, XXXXXXX Xxxxxxxxx, XXXX Xxxxx Xxxxxx, XXXXX Xxxxxx, XXXX Xxxxx, XXXXXX Xxxxxx, XXXXXX Xxxxxx, XXXXXX Xxxxxxxx, XXXXXXX Xxxxxx , XXXXX Xxxxxxxx.

Echipa de proiect:
1. XXXXX Xxxxxxxx –Manager de proiect;
2. XXXXXXXX Xxxxx – expert implementare și monitorizare.
Prestator de servicii auxiliare achiziției (consultant): Xxxxxx Xxxxxxxxxx – administrator al SC 3P Consulting & Projects Srl (CUI RO33893890, J04/1134/2014)

Prezenta declarație este valabila până la data de __________, inclusiv.

Data completării ......................

___________________________

(Nume, prenume)

___________________________

(Funcţie)

___________________________

(Semnătura autorizată)

FORMULAR C

OPERATOR ECONOMIC

_____________________

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR

SERVICII SIMILARE PRESTATE ÎN ULTIMII 3 ANI

Odată cu prezenta declarație înaintăm și documentele suport care dovedesc derularea relațiilor contractuale prezentate drept experiență similară în tabelul anexat.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituție, societate comercială, banca, alte persoane juridice să furnizeze informații reprezentanților autorizați ai UAT Oraș Măcin, Județul Tulcea, cu privire la orice aspect în legătură cu activitatea noastră.

Prezenta declarație este valabilă până la data de ………………………………………………...

[se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei]

Data completării ......................

___________________________

(Nume, prenume)

___________________________

(Funcţie)

___________________________

(Semnătura autorizată)

Anexă FORMULAR C

LISTA CU RELAȚIILE CONTRACTUALE SIMILARE

derulate în ultimii 3 ani de la data limită de depunere a ofertelor

Anexăm prezentei documente suport ce atestă derularea relațiilor contractuale mai sus precizate.

_____________________

(Nume, prenume)

_____________________

(Funcție)

___________________________

(Semnătura autorizată)

________

*) Se precizează calitatea în care a participat la îndeplinirea contractului care poate fi de: contractant unic sau contractant conducător (lider de asociere); contractant asociat; subcontractant.

**) Se va preciza data de începere şi de finalizare a serviciilor

MODEL DE PROPUNERE TEHNICĂ

MODEL PROPUNERE FINANCIARĂ

Nr. Crt.

Obiectul contractului

Denumirea/numele beneficiarului/

Clientului și adresa

Calitatea prestatorului *)

Valoarea totală a serviciilor prestate în cadrul contractului

Procent executat

%

Perioada de derulare a contractului **)