Cerere pentru încheierea contractului de furnizare gaze naturale/energie electrică pentru consum casnic propriu

Cerere pentru încheierea contractului

de furnizare gaze naturale/energie electrică pentru consum casnic propriu

Dl./Dna./Societatea …………..……………………………………………........................., identificat/ă prin CNP/CUI/CIF

…………..………….., cu domiciliul/sediul social în judeţul ,

localitatea...................................………………….…, str. ……………………………………………………..…, nr. ……., bl.

……, sc. ..…., et. …., ap. .…, sect. ….., cod poştal ……………., e-mail ,

telefon ……….…….……........…., reprezentat/ă legal prin …………………….….....……………………………..……............

Solicit:

🞎încheierea unui contract de furnizare gaze naturale, conform ofertei

🞎încheierea unui contract de furnizare energie electrică, conform ofertei

🞎încheierea unui contract de furnizare gaze naturale şi/sau energie electrică cu/fără prestare de servicii de tehnice,

conform ofertei

pentru locul de consum situat în localitatea ..............…………................, str. .................................…….……..

........................, nr. ....……., bl. ……, sc. .…., et. ….., ap. ..…, sect. ….., cod poştal , judeţul

………..….……..…..................

I. Tip solicitare:

🞎loc nou de consum 🞎schimbare furnizor energie 🞎schimbare titular contract

II. Detalii echipament măsurare (contor)

	Cod loc consum	Serie contor	Index contor
Gaze naturale
Energie electrică			Energie activă	Energie capacitivă	Energie reactivă

Informaţii necesare pentru accesul la sistemul de distribuţie gaze naturale

III. Date tehnice:

Nr. crt.	Denumire aparat	Debit nominal (Nm3/h)	Număr aparate (buc.)
1
2
3
Total debit/număr aparate

IV. Regim de presiune* pentru instalaţia de utilizare gaze naturale:

🞎 presiune joasă (0,025 bari) 🞎 presiune redusă (0,07 bari) 🞎 presiune medie (3 bari)

*În cazul în care nu este specificat regimul de presiune dorit, soluția de alimentare pentru instalația de utilizare gaze naturale va fi adoptată utilizând Presiune Joasă (0,025 bari).

FC-002-106

Informații și documente solicitate**:

• Copia actului de identitate al titularului/reprezentantului legal

• Declarația pe proprie răspundere

• Proces verbal de predare-primire al imobilului în care se specifică indexul contorului (în funcţie de caz)

• Avizul tehnic de racordare/certificat de racordare, valabil pentru locul de consum (în funcţie de caz)

**În funcție de particularitățile actelor depuse, sunt de acord că ENGIE Romania poate solicita informații/documente suplimentare, necesare încheierii contractului, față de cele menționate mai sus.

Cunoscând dispozițiile articolului 326 din Codul Penal, cu privire la falsul în declarații, declar pe proprie răspundere următoarele:

• la locul de consum pentru care solicit încheierea contractului de furnizare gaze naturale/energie electrică cu ENGIE Romania, gazele naturale/energia electrică vor fi utilizate numai pentru pentru consum casnic propriu;

• în cazul în care intenţionez să schimb destinaţia spaţiului sau să utilizez gazele naturale/energia electrică pentru

desfăşurarea de activităţi comerciale/profesionale/sociale, îmi asum obligaţia de a notifica în scris ENGIE Romania cu minimum 30 de zile calendaristice înainte de data de la care gazele naturale/energia electrică vor fi utilizate pentru consum noncasnic, iar în acest caz, clauzele contractuale se vor modifica conform noilor condiţii;

• documentele prezentate, în copie, la încheierea contractului/contractelor sunt conforme cu originalul/originalele;

• folosesc legal locul de consum menționat mai sus;

• am dreptul de a încheia contract/contracte de furnizare energie electrică, în calitate de:

🞎 proprietar	🞎 unic moştenitor	🞎 comoştenitor	🞎 beneficiar rentă viageră
🞎 coproprietar	🞎 uzufructuar	🞎 chiriaş	🞎 comodatar
🞎 altul ;

• locul de consum, pentru care solicit încheierea contractului nu este revendicat de altă persoană /nu există litigii cu privire la dreptul de folosință al acestuia, iar în cazul în care se dovedește contrariul, îmi exprim acordul de reziliere a contractului;

• îmi asum răspunderea de a actualiza declarația, în situația în care sunt modificate condițiile de fapt/drept și anunța furnizorul în cazul în care nu voi mai deține dreptul de folosința al locului de consum.

Pentru locul de consum existent, în scopul verificării unor informaţii de natură tehnică (numărul locului de consum, seria contorului, nivelul de tensiune, categoria de consum), voi anexa ultima factură emisă de furnizorul actual de gaze naturale/energie electrică, eliminând în prealabil preţurile înscrise pe aceasta. Mi s-a adus la cunoştinţă că ENGIE Romania nu doreşte să primească această informaţie, nu o va analiza şi nu o va lua în considerare în activitatea pe care o desfăşoară.

Menţionez că am luat la cunoştinţă de prevederile din Legea energiei electrice şi a gazelor naturale nr. 123/2012, conform cărora clienţii finali de gaze naturale şi energie electrică au dreptul să îşi aleagă furnizorul, oferta şi contractul.

Condiţiile Generale de Contractare fac parte integrantă din contractul de furnizare gaze/energie electrica, sunt publicate pe pagina web xxxxx://xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxx-xx-xxxxxxxx-xxxxxxxx/ și sunt puse la dispoziția Clientului la încheierea contractului.

🞎 Am primit conditiile generale de contractare

🞎 Nu doresc sa primesc conditiile generale de contractare

Potrivit legislaţiei în vigoare, în vederea soluţionării cererii, am fost informat că ENGIE Romania va prelucra date cu caracter personal. Pentru mai multe informaţii poate fi consultată Nota Generală de Informare cu privire la proţectia datelor cu caracter personal, disponibilă pe site-ul xxxxx.xx, în secţiunea dedicată ”Protecţia datelor cu caracter personal”, precum şi în centrele de relaţii clienţi.

Dată ............................... Semnătură solicitant ...…………….....….……..