ACTE NECESARE PENTRU INCHEIEREA CONTRACTULUI/ACTULUI ADITIONAL LA CONTRACTUL DE FURNIZARE DE SERVICII DE MEDICINA DENTARA IN ASISTENTA MEDICALA DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU PENTRU SPECIALITATEA MEDICINA DENTARA

ACTE NECESARE PENTRU INCHEIEREA CONTRACTULUI/ACTULUI ADITIONAL LA CONTRACTUL DE FURNIZARE DE SERVICII DE MEDICINA DENTARA IN ASISTENTA MEDICALA DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU PENTRU SPECIALITATEA MEDICINA DENTARA

I. FURNIZOR, (CMI SAU SC) :

Nr. crt.	OPIS 2019	DA/NU
1	Cererea pentru intrare în relaţie contractuală cu casa de asigurari de sănătate, conform Anexei 1 sau de continuare a relațiilor contractuale în anul 2019 conform anexei 1.1.
2	Dovada de evaluare a furnizorului, valabilă la data încheierii contractului, cu obligaţia furnizorului de a o reînnoi pe toată perioada derulării contractului, însoţită de declarţia conform Anexei 2. Dovada de evaluare se depune la contractare numai de furnizorii noi, de furnizorii care au evaluarea făcută de altă casă de asigurări de sănătate decât cea cu care furnizorul doreşte să intre în relaţie contractuală, sau valabilitatea acesteia este expirată
3	Cont deschis la Trezoreria statului sau la bancă, potrivit legii .
4	Codul de înregistrare fiscală – cod unic de înregistrare,
5	Dovada asigurării de raspundere civila în domeniul medical pentru furnizor, valabilă la data încheierii contractului, cu obligaţia furnizorului de a o reinnoi pe toată perioada derularii contractului.
6	Programul de activitate al cabinetului, conform Anexei 3.
7	Programul de activitate al medicilor si personalului medico-sanitar care îsi desfasoară activitatea la furnizor, conform Anexei 4.

II. MEDIC  :

8	Certificat de membru al CMDR, pentru fiecare medic dentist care îşi desfăşoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege şi care urmează să fie înregistrat în contract şi să funcţioneze sub incidenţa acestuia, valabil la data încheierii contractului şi reînnoit pe toată perioada derulării contractului, document care se eliberează/avizează şi pe baza dovezii de asigurare de răspundere civilă în domeniul medical;
9	Documentul care atestă gradul profesional pentru fiecare medic dentist.
10	Actul doveditor prin care medicul sau medicii dentisti îsi exercită profesia la furnizor, (contractul de munca –copie si extras REVISAL).

III. ASISTENT:

11	Certificatul de membru al OAMGMAMR pentru asistenţii medicali care îşi desfăşoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege, valabil la data încheierii contractului şi reînnoit pe toată perioada derulării contractului, document care se eliberează/avizează şi pe baza dovezii de asigurare de răspundere civilă în domeniul medical;
12	Actul doveditor prin care asistentii îsi exercită profesia la furnizor, (contractul de munca). COPIE

IV. ALTE DOCUMENTE:

13	Declaraţie de unicitate contract, conform Anexei 5.
14	Declaratie pe propria răspundere a reprezentantului legal ca deţine contract de service pentru aparatura din dotare, conform Anexei 6.
15	Pentru furnizorii de servicii de medicină dentară care solicită încheierea unui act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară pentru servicii medicale paraclinice de radiologie – radiografii dentare retroalveolare si panoramice, se vor depune documente pentru aparatură conform opisului pentru învestigaţii medicale paraclinice – radiologie imagistica medicală si dovada obţinerii competenţei legale necesare pentru efectuarea acestor investigaţii.
16	Declaraţia reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale privind persoana desemnata de acesta pentru relaţia cu CAS MH, însoţită de de o împuternicire legalizată, conform Anexa 7.
17	Declaraţie pe propria raspundere , conform Anexei 8.

NOTA :

1. Documentele necesare incheierii contractelor, se transmit in format electronic asumate fiecare in parte prin semnatura electronica extinsa/ calificata a reprezentantului legal al furnizorului sau sunt depuse la sediul CAS Mehedinți în dosar de plastic.

2. Reprezentantul legal al furnizorului raspunde de realitatea si exactitatea documentelor necesare incheierii contractelor.

3. Medicii pentru a intra in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate trebuie sa detina semnatura electronica extinsa/calificata.

4. Lipsa oricaror documente sau prezentarea de documente expirate si/sau incorecte precum si depasirea termenului de depunere atrage dupa sine respingerea acestora si implicit neincheierea contractului.

Documentele neasumate prin semnătura electronică extinsă a reprezentantului legal al furnizorului NU SE IAU ÎN CONSIDERARE!

Transmiterea electronică a documentelor necesare încheierii contractelor, scanate în format PDF, se realizează pe adresele de e-mail xxxxx@xxxxxx.xx, , conform Procedurii de transmitere electronică a documentelor necesare încheierii contractelor, postată pe site-ul CAS Mehedinţi, respectând perioada de transmitere stabilită prin calendarul de contractare.

Anexele/Machetele din OPIS care conţin tabele excel, vor fi completate în format excel de către fiecare furnizor în parte şi vor fi transmise cu cererea de intrare în contract, atât în format electronic – PDF, cu semnătura electronică extinsă a reprezentantului legal, cât şi în format excel.

Furnizorii care transmit cererile însoţite de documente la alt termen decât cel comunicat prin Calendarul de contractare, NU VOR DESFĂŞURA activitate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate în contract cu CAS Mehedinţi, până la termenul următor de contractare.

2