CERERE DE TRANSFER
CERERE DE TRANSFER
din COLEGIUL MEDICILOR în COLEGIUL MEDICILOR
Subsemnatul(a), nume ......................................................., inițiala tatălui , prenume
.............................................. cod numeric personal | | | | | | | | | | | | | |, act
de identitate .......... serie .......... nr. ................................ nume anterior
............................................., domiciliat in oraș ,
str..............................................................., nr. .........., bl. ..............., sc. .........., et. .........., ap.
.........., sector (xxxxx) .............................................., cod poștal | | | | | | |, tel. fix
| | | | | | | | | | |, mobil | | | | | | | | | | |, e-mail
...................................................................., posesor(oare) al(a) Certificatului de membru al Colegiului Medicilor din România nr. …………………… din data ………………………., vă rog să îmi aprobați transferul din Colegiul Medicilor În
ColegiulMedicilor ……………………………..
Atașez următoarele documente:
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Adresă de domiciliu
Str. ............................................................................................................., nr. .........., bl.
..............., sc. .........., et. .........., ap. .........., sector (județ) , cod poștal
| | | | | | |, oraș ............................................., tel. fix | | | | | | | | | | |, mobil | | | | | | | | | | |, e-mail ....................................................................
Adresa de corespondență (dacă este diferită de cea de domiciliu)
Str. ............................................................................................................., nr. .........., bl.
..............., sc. .........., et. .........., ap. .........., sector (județ) , cod poștal
| | | | | | |, oraș ............................................., tel. fix | | | | | | | | | | |, mobil | | | | | | | | | | |, e-mail ....................................................................
Doresc ca documentele să îmi fie transmise astfel:
|_| ridicare personal/împuternicit;
|_| prin servicii de curierat cu plata la destinatar la adresa de domiciliu/ adresa de corespondenta.
Sunt de acord cu prelucrarea datele cu caracter personal de către Colegiul Medicilor din România necesare procesării cererii de transfer (emitere și predare/transmitere documente, avizarea anuală etc.), în conformitate cu prevederile Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a acestor date si de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protectia datelor).
Declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, cu privire la falsul în declarații, că informațiile prezentate în această cerere și documentele anexate corespund realității.
Data .....................................Semnătura ..................................................