ANEXA NR. 1 LA CONTRACTUL NR. ……./2024 (ANEXA NR. 49 LIT. B ȘI D LA NORME)
ANEXA NR. 1 LA CONTRACTUL NR. ……./2024 (ANEXA NR. 49 LIT. B ȘI D LA NORME)
SC………………………………………
Reprezentant legal…………………………………………………….
Adresa farmacie/oficina………………………………………………
Telefon/fax………………………………………………….
Adresa e-mail………………………………………………….
D. STRUCTURA PERSONAL
PERSONAL DE SPECIALITATE AL FARMACIEI COMUNITARE (FARMACIȘTI) CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ŞI SĂ FUNCŢIONEZE SUB INCIDENŢA ACESTUIA
Nr crt |
NUME SI PRENUME |
CNP |
Certificat de libera practica eliberat de CFR |
Specialitatea |
Asigurare de raspundere civila |
Documentul care atesta forma de angajare la furnizor |
Program de lucru/zi (interval orar-ora de început-ora de final)* |
Total ore/saptamana |
|||||||
Numar |
Data eliberarii |
Data expirarii |
Numar |
Valoare |
Data eliberarii |
Data expirarii |
Tip contr.(CIM/PFA/PFI, etc.) |
Numar contract |
Din data |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Conform Anexei 2 la Contract |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DATA:
*programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidenţiază şi sărbătorile legale
Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte:
Programul de lucru al farmaciștilor care îşi desfășoară activitatea trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru.
Raspundem de legalitatea , realitatea si exactitatea datelor sus mentionate,
Reprezentantul legal al furnizorului,
……………………………………………..
Semnatura electronica extinsa/calificata
ANEXA NR. 1 LA CONTRACTUL NR. ..…./2024 (ANEXA NR. 49 LIT. B ȘI D LA NORME)
SC………………………………………
Reprezentant legal…………………………………………………….
Adresa farmacie/oficina………………………………………………
Telefon/fax………………………………………………….
Adresa e-mail………………………………………………….
B. STRUCTURA DE PERSONAL
PERSONAL MEDICO-SANITAR (ASISTENTA/SORĂ MEDICALĂ/MOAŞĂ) -
CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ŞI SĂ FUNCŢIONEZE SUB INCIDENŢA ACESTUIA
Nr crt |
NUME SI PRENUME |
CNP |
Certificat eliberat de organizatia profesionala |
Specialitatea |
Asigurare de raspundere civila |
Documentul care atesta forma de angajare la furnizor |
Program de lucru/zi (interval orar-ora de început-ora de final)* |
Total ore/saptamana |
|||||||
Numar |
Data eliberarii |
Data expirarii |
Numar |
Valoare |
Data eliberarii |
Data expirarii |
Tip contr.(CIM/PFA/PFI, etc.) |
Numar contract |
Din data |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Conform Anexei 2 la Contract |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DATA:
* programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidenţiază şi sărbătorile legale
Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte:
Programul de lucru al farmaciștilor care îşi desfășoară activitatea trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru.
Raspundem de legalitatea , realitatea si exactitatea datelor sus mentionate,
Reprezentantul legal al furnizorului,
……………………………………………..
Semnatura electronica extinsa/calificata