CERERE DE ÎNSCRIERE PENTRU ELIBERAREA ADEVERINTEI IN VEDEREA INCHEIERII CONTRACTULUI DE VOLUNTARIAT CONF. LEGII Nr 78/2014

CERERE DE ÎNSCRIERE PENTRU ELIBERAREA ADEVERINTEI IN VEDEREA INCHEIERII CONTRACTULUI DE VOLUNTARIAT CONF. LEGII Nr 78/2014

Subsemnatul(a), numele . . . . . . . . . ........................................, iniţiala tatălui . . . ., prenumele . ....................................................................................................................................................

Date personale: Cod numeric personal ..............................................,numele anterior . . . . . . . . ................ data naşterii .........................Localitatea..........................., Județul...........................cetăţenia ........................... Act identitate . . . . . serie . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ...........................eliberat de.................................., la data de....................................

Adresă de domiciliu: Str. . . . . . . . . . ........................ .....nr. . . . . . . .bl. . . . . . . . . . ., sc. . . . . . et. . . . . . .ap. . . . . . oraşul . . . . . . . . . ........, judeţul . . . . . . . . . ...., codul poştal |_|_|_|_|_|_|, tel. fix / mobil .....................................,...... e-mail .........................................................

Titlul oficial de calificare Asistent Medical ...................................................................

Instituţia de învățământ absolvită . . . . . . . . . ...............................................................promoţia . . . . . . . . . .

Diplomă (serie/număr/data eliberării) |_|_|_|/|_|_|_|_|_|_|_|/|_||_|-|_|_|-|_|_|_|_|

Pregătirea profesională

Specialitatea . . . . . . . . . . ........................................................Grad PRINCIPAL |_|_|_|_|

Solicit înscrierea în Registrul OAMGMAMR Galați pentru Voluntari, cu scopul efectuării unei activități de interes public, neremunerată, bazată pe o decizie liber consimţită, printr-un contract de voluntariat, conform legislației în vigoare.

Declar pe propria răspundere că ........................................................................................ cu Contract Individual de Muncă pe durată ............................................................................ cu normă întreagă de 8 ore/zi sau echivalent de .............ore/zi, în meseria...................................................la........................................................................

Semnez pentru veridicitatea celor declarate..............................................................

*Cunosc Art. 292 Cod penal - Falsul în declaraţii / FALSURI ÎN ÎNSCRISURI

Art. 292 - Falsul în declaraţii

„Declararea necorespunzătoare adevărului, făcută unui organ sau instituţii de stat ori unei alte unităţi dintre cele la care se referă art. 145, în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte pentru producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă penală”.

Am luat la cunoștință că pentru a putea să desfășor o activitate de voluntariat, în conformitate cu Legea 78/2014, într-un spital, altă unitate medicală autorizată cu paturi, într-un serviciu de medicină de urgență / la Serviciul Județean de Ambulanță Galați, trebuie să îndeplinesc toate condițiile legale pentru exercitarea acestei profesii reglementate, să dețin Certificatul de Membru OAMGMAMR și să depun documentele pentru obținerea Avizului / dreptului de liberă practică medicală.

Am luat la cunoștință că „Avizul anual / dreptul de liberă practică se acordă numai după încheierea asigurării  de răspundere civilă pentru greşeli în activitatea profesională, valabilă pentru anul respectiv și numai după aducerea la Filiala OAMGMAMR Galați a unui exemplar în original a contractului de voluntariat întocmit de spital.

Am luat la cunoștință că „Se consideră continuitate în activitatea profesională, perioada în care asistenţii medicali generalişti, moaşele şi asistenţii medicali au desfăşurat activitate de voluntariat conform legii, pe o perioadă de cel puţin un an, cu normă întreagă sau echivalent parţial, a profesiei, în domeniul studiilor absolvite într-o unitate sanitară de profil autorizată, conform specializării, cu condiția să se finalizeze cu eliberarea Certificatului de Voluntar, care va fi depus la sediul OAMGMAMR Galați.

Am luat la cunoșțință că activitatea desfășurată cu contract de voluntariat încheiat în conformitate cu prevederile Legii nr. 78/2014 şi finalizată cu obținerea Certificatului de voluntariat emis de către organizaţiile-gazdă, încheiat conform art. 10 alin. (4) din Legea nr. 78/2014 privind reglementarea activităţii de voluntariat în România, este recunoscută ca vechime acumulată în exercitarea profesiei, se calculează în funcţie de timpul efectiv de lucru prestat și este luată în calculul vechimii pentru susținerea examenului de grad principal în specialitatea diplomei de xxxxxxxxxx.Xx fost informat(ă) că trebuie să aduc la sediul OAMGMAMR Galați Contractul de voluntariat semnat, ștampilat /înregistrat de la spital în termen de ..........zile de la completarea și de la semnarea acestei cereri, altfel cererea devine nulă.

Subsemnatul/ Subsemnata:_______________________________________________ declar în mod expres, neechivoc și liber că sunt de acord cu prelucrarea datelor mele personale de către OAMGMAMR GALAȚI - cu sediul în Galați, Str. Brăilei Nr. 31,  în vederea înregistrării mele și eliberării documentului solicitat, în conformitate cu prevederile REGULAMENTULUI (UE) 2016/679  pentru protecția persoanelor fizice, în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date. De asemenea, declar că sunt informat asupra drepturilor mele prevăzute de REGULAMENTUL (UE) 2016/679 - legislația specifică - pentru protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date.

Data completării Numele și prenumele și Semnătura

2