MODELE DE FORMULARE

MODELE DE FORMULARE

Obiectul achiziției „DALI/SF – – DEMOLARE PARTIALA, CONSOLIDARE, EXTINDERE ,MODERNIZARE, SECTIE BOLI INFECTIOASE” din cadrul SPITALULUI MUNICIPAL CAMPULUNG-MUSCEL

- formularele se vor prezenta completate in mod corespunzator si vor fi semnate de persoanele autorizate.

DECLARATIE privind denumirea şi datele de identificare ale ofertantului/ ofertantului asociat/ subcontractantului/ terţului susţinător (se completeaza in functie de caz)

ACORD DE ASOCIERE(se completeaza daca e cazul)

Formular 1 – DECLARATIE privind neîncadrarea în prevederile art. 164 din Legea nr.98/2016

Formular 2 – DECLARATIE privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 165 din Legea nr.98/2016

Formular 3 – DECLARATIE privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art.167 din Legea nr.98/2016

Formular 4 – DECLARATIE privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 59 si art. 60 din Legea nr.98/2016

D E C L A R A Ţ I E privind partea/părţile din contract care sunt îndeplinite de subcontractanţi (se completeaza daca e cazul)

FORMULAR DE OFERTĂ

OFERTANT

........................................................ nr. ........... / ......................

(denumirea/numele)

...............................................................

(adresă)

...............................................................

(datele de identificare ale societăţii)

DECLARATIE

privind

denumirea şi datele de identificare ale ofertantului/ ofertantului asociat/ subcontractantului/ terţului susţinător

Operatorul economic.................................................................................................................,

(denumirea/numele si sediul/adresa ofertantului)

reprezentat legal prin ..........................................................................................., în calitate de ..........................................................., declar pe propria răspundere - denumirea şi datele de identificare ale participanţilor în cadrul ofertei depusă de sus numita la procedura de atribuire a contractului de PRESTARE:

DENUMIRE OPERATOR

ADRESĂ, TELEFON, FAX, EMAIL

NR. ÎNREGISTRARE IN REGISTRUL COMERTULUI,

COD UNIC DE INREGISTRARE FISCALA

CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURĂ

Nota: Se vor mentiona toti operatorii economici si calitatea lor de participanti la procedura (ofertant/ ofertant asociat/ tert sustinator/ subcontractant). In cazul asocierii se va preciza cine este liderul asocierii. Se vor preciza pentru fiecare (ofertant/ ofertant asociat/ tert sustinator/ subcontractant) datele de identificare.

Data completării:_____/_____/_____.

Subsemnatul____________, în calitate de _________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele ___________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

ASOCIAT 1______________ ASOCIAT 2______________

(denumirea/numele/adresă,datele de identificare ale asociaţilor)

ACORD DE ASOCIERE

in vederea participării la procedura de atribuire a contractului de achiziţie publica

.....................................................................................................................................

Prezentul acord de asociere, numit în continuare Acord, a fost redactat şi semnat în data de ……………….…..,anul……………….., localitatea ………..…., judeţul ……………..

Art.1 – Părţile:

Încheiat între:

1. Numele complet al firmei/companiei……………………………………………………………. cu sediul………………………………..., telefon …………..…. , fax…..….., cod poştal…….…, înmatriculat la Registrul Comerţului cu nr ………….., Cod unic de înregistrare …………..,, Cont bancar ………………………………………., deschis la…………………………………, reprezentat de……………………….………….. având funcţia de………………………...…

Şi

2. Numele complet al firmei/companiei……………………………………………………………. cu sediul………………………………..., telefon …………..…. , fax…..….., cod poştal…….…, înmatriculat la Registrul Comerţului cu nr ………….., Cod unic de înregistrare …………..,, Cont bancar ………………………………………., deschis la…………………………………, reprezentat de……………………….………….. având funcţia de………………………...… (se va completa şi pentru al treilea partener, dacă va fi cazul)

(firmele/companiile asociate sunt denumite „Părţi", respectiv „Parte")

Ţinând cont de obligaţiile asumate prin prezentul Acord, Părţile convin următoarele:

Art.2 - Obiectul Acordului:

2.1 Obiectivul Acordului este de a reglementa principiile pe baza cărora se vor stabili relaţiile de colaborare între Părţi, cu scopul de a pregăti documentaţia Ofertei şi a participa la procedura având ca obiect:

…………………………………………………………………….

finanţată din venituri propri

2.2 Prevederile acestui Acord se referă exclusiv la activităţile pe care Părţile şi le-au asumat în comun pentru îndeplinirea obligaţiilor contractuale stabilite prin contractul de prestare încheiat cu Spialul Municipal Campulung-Muscel, în condiţiile legii.

Art.3 - Obligaţiile Partilor:

A. Părţile îşi vor desemna prin Acord următoarele:

1) Liderul asocierii se desemnează: ………………………………………………………………, care preia responsabilitatea şi primeste instrucţiuni de la beneficiar în folosul partilor.

2) Persoana care în baza unei împuterniciri legalizate la notariat va avea dreptul să semneze Contractul şi documentele aferente, pe parcursul derulării acestuia este ……………………………………………(nume/presume/A.I./Seria/nr./Eliberat la…/de…/CNP/).

3) Repartizarea obligaţiilor parteneriale (activităţile care vor fi întreprinse de fiecare partener în cursul derulării contractului), conform tabelului anexat.

4) Modalitatea de impărţire a rezultatelor activităţii economice desfăşurate, conform procentelor de participare a fiecărei părţi, conform tabelului anexat.

Firma/compania	Calitatea în cadrul asocierii	Repartizare activităţi	Ponderea %	Repartizarea rezultatelor la încetarea contractului %	Repartizarea rezultatelor în caz de încetare/ lichidare %

B. Părţile îşi vor asuma suportarea cheltuielilor necesare realizării obligaţiilor contractuale stabilite prin contractul semnat cu Autoritatea Contractantă.

Art.4 – Plăţi:

Liderul asocierii îşi va deschide un cont separat pentru încasarea contravalorii contractului.

Toate plăţile pentru activităţile efectuate pe parcursul derulării contractului vor fi făcute pe bază de facturi emise de către liderul asocierii, conform clauze contractuale..

Art.5 – Durata de valabilitate a Acordului

Fiecare parte are obligaţia de a-şi păstra calitatea de Parte în Acord pe întreaga perioadă de derulare a contractului, încheiat cu Spialul Municipal Campulung-Muscel, la care se adaugă durata garanţiei de bună execuţie de la data finalizării contractului fără a pretinde costuri suplimentare. Orice modificare în cadrul asocierii va fi făcută numai cu acordul autorităţii contractane, Spialul Municipal Campulung-Muscel.

Art.6 – Dispoziţii Finale

Acordul se va elabora numai în limba română.

Eventualele dispute rezultate din prezentul acord sau în legătură cu acesta, pe care Părţile nu le pot soluţiona pe cale amiabilă, vor fi soluţionate de instanţele competente de pe raza autorităţii contractante.

Acordul se supune legislaţiei româneşti în vigoare.

Acordul va fi întocmit în 3 exemplare, câte unul pentru fiecare parte şi unul pentru Autoritatea Contractantă.

LIDERUL ASOCIERII,

……………………………….

(Denumire/nume, prenume şi semnătură reprezentant autorizat)

……………………………….

L.S.

Reprezentant asociat 1 Reprezentant asociat 2

………………………………. ……………………………….

Denumire/nume, prenume şi semnătură reprezentant autorizat)

……………………………….

L.S.

FORMULARUL 1

OPERATORUL ECONOMIC

.....................................................................................

(denumirea/numele)

.....................................................................................

(adresă)

.....................................................................................

(datele de identificare ale societăţii)

D E C L A R A Ţ I E

privind neîncadrarea în prevederile art. 164 din Legea nr.98/2016

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului de achiziţie publică:

……………………………………………………..

Operatorul economic.................................................................................................................,

(denumirea/numele si sediul/adresa ofertantului)

reprezentat legal prin ..........................................................................................., în calitate de ..........................................................., declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nu ne aflăm in situaţia prevazută la art. 164 din Legea nr.98/2016 privind achizițiile publice.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării:_____/_____/_____.

Subsemnatul____________, în calitate de _________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele ___________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

FORMULARUL 2

OPERATORUL ECONOMIC

.....................................................................................

(denumirea/numele)

.....................................................................................

(adresă)

.....................................................................................

(datele de identificare ale societăţii)

D E C L A R A Ţ I E

privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 165 din Legea nr.98/2016

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului de achiziţie publică:

.......................................................................................

Operatorul economic.................................................................................................................,

(denumirea/numele si sediul/adresa ofertantului)

reprezentat legal prin ..........................................................................................., în calitate de ..........................................................., declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nu ne aflăm in situaţia prevazută la art. 165 din Legea nr.98/2016 privind achizițiile publice.

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării:_____/_____/_____.

Subsemnatul____________, în calitate de _________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele ____________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

FORMULARUL3

OPERATORUL ECONOMIC

.....................................................................................

(denumirea/numele)

.....................................................................................

(adresă)

.....................................................................................

(datele de identificare ale societăţii)

D E C L A R A Ţ I E

privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art.167 din Legea nr.98/2016

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului de achiziţie publică:

..................................................................................................

Operatorul economic.................................................................................................................,

(denumirea/numele si sediul/adresa ofertantului)

reprezentat legal prin ..........................................................................................., în calitate de ..........................................................., declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nu ne aflăm in situaţia prevazută la art. 167 din Legea nr.98/2016 privind achizițiile publice.

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării:_____/_____/_____.

Subsemnatul____________, în calitate de _________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele ____________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

FORMULARUL 4

OPERATORUL ECONOMIC

.....................................................................................

(denumirea/numele)

.....................................................................................

(adresă)

.....................................................................................

(datele de identificare ale societăţii)

D E C L A R A Ţ I E

privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 59 si art. 60 din Legea nr.98/2016

Subscrisa.................................................................................................................

(se insereaza numele operatorului economic-persoana juridică),

în calitate de ofertant/ terț susținător/ ofertant asociat/ subcontractant pentru achizitia de:

..........................................................................................................................

la data de …….........., organizată de Spitalul Municipal Campulung-Muscel, cunoscând consecinţele penale pentru fals în declaraţii conform Legii penale, declar pe proprie răspundere faptul că nu mă aflu într-una din următoarele situații:

particip în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor persoane care deţin părţi sociale, părţi de interes, acţiuni din capitalul subscris la ofertantul/candidatul, terţul susţinător sau subcontractantul propuşi ori persoane care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare a ofertantului/candidatului, terţului susţinător ori subcontractanţilor propuşi;
particip în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin, până la gradul al doilea inclusiv, cu persoane care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare a ofertantului/candidatului, terţului susţinător ori subcontractanţilor propuşi;
particip în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor persoane despre care se constată sau cu privire la care există indicii rezonabile/informaţii concrete că pot avea, direct ori indirect, un interes personal, financiar, economic sau de altă natură, ori se află într-o altă situaţie de natură să îi afecteze independenţa şi imparţialitatea pe parcursul procesului de evaluare;
situaţia în care ofertantul individual/ofertantul asociat/candidatul/subcontractantul propus/terţul susţinător are drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare şi/sau are acţionari ori asociaţi semnificativi, respectiv care exercită drepturi aferente unor acţiuni care, cumulate, reprezintă cel puţin 10% din capitalul social sau îi conferă deţinătorului cel puţin 10% din totalul drepturilor de vot în adunarea general, persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante sau al furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire;
situaţia în care ofertantul/candidatul a nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante sau al furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire.

Declar pe propria răspundere, sub sancţiunea rezoluţiunii ori rezilierii de drept a contractului, că nu voi angaja sau încheia orice alte înţelegeri privind prestarea de servicii, direct ori indirect, în scopul îndeplinirii contractului de achiziţie publică, cu persoane fizice sau juridice care au fost implicate în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor depuse în cadrul unei proceduri de atribuire ori angajaţi/foşti angajaţi ai autorităţii contractante sau ai furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire cu care autoritatea contractantă/furnizorul de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire a încetat relaţiile contractuale ulterior atribuirii contractului de achiziţie publică, pe parcursul unei perioade de cel puţin 12 luni de la încheierea contractului.

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării:_____/_____/_____

Subsemnatul_______________, în calitate de ____________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele __________________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

Anexa Formular 4

Anexă a declaraţiei privind evitarea conflictului de interese

PERSOANELE CU FUNCŢIE DE DECIZIE IN CADRUL AUTORITĂŢII CONTRACTANTE

Persoanele ce detin functii de decizie în cadrul Spitalului Municipal Campulung - xx. Xxxxxxxx Xxx Xxxxxxx – Manager, ec. Xxxxxxxx Xxxxxxxx – Director financiar contabil,– Dr. Xxxxx xxxxxxx Xxxxx – Director medical, As.Xxxxxx Xxxx Xxxxxxx- Director de ingrijiri ; Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx- Biroul Achizitii Contractare , Xxx. Xxxxxx Xxxxxx- Xxx Xxxxx Achizitii contractare, Xxxxx Xxxxx - Xxxxx Xxxxxx ; Xxxxx Xxxxxxxx – Birou Administrativ ; Compartiment juridic - jr. Xxxxxx Xxxxxxx, , se solicita pentru a se vedea daca ofertantul are drept membri in cadrul consiliului de administratie/organ de conducere sau de supervizare si/sau actionari ori asociati persoane care sunt sot/sotie, ruda sau afin pana la gradul al doilea inclusiv sau se afla in relatii comerciale, astfel cum sunt acestea prevazute la art.60 din legea nr.98/2016, cu persoanele ce detin functii de decizie in cadrul autoritatii contractante.

OPERATORUL ECONOMIC

.....................................................................................

(denumirea/numele)

.....................................................................................

(adresă)

.....................................................................................

(datele de identificare ale societăţii)

D E C L A R A Ţ I E

privind partea/părţile din contract care sunt îndeplinite

de subcontractanţi

Referitor la achizitii directa: ……………………………………………………..

Operatorul economic ....................................................................................................,

(denumirea/numele si sediul/adresa ofertantului)

reprezentat legal prin ..........................................................................................., în calitate de ..........................................................., declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai Spitalului Municipal Campulung Muscel cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătura cu activitatea noastră.

Data completării:_____/_____/_____.

Subsemnatul____________, în calitate de _________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele ____________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

Anexă

T A B E L

privind partea/părţile din contract care sunt îndeplinite

de subcontractanţi

Nr. Crt.	Denumire subcontractant	Partea/părţile din contract ce urmează a fi subcontractante	Valoarea subcontractată si procent	Acord subcontractor cu specimen de semnatură
1.
2.
3.

Data completării:_____/_____/_____.

Subsemnatul_______________________, în calitate de ____________________________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele ___________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

OPERATOR ECONOMIC

.........................................................

(denumirea/numele/adresă/datele de identificare ale societăţii/)

F O R M U L A R D E O F E R T Ă

Către: Spitalul Municipal Campulung Muscel

1. Examinand documentatia de atribuire, operatorul economic ..................................................... ............ ............... ................................,

(denumirea/numele si sediul/adresa ofertantului)

reprezentat legal prin ..........................................................................................., în calitate de ..........................................................., ne oferim ca, in conformitate cu prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus mentionata, sa prestam serviciile mentionate in procedura de atribuire:

…………………………………………………………….

pentru suma de _________________________ (moneda ofertei) ,

(suma in litere si in cifre)

la care se adauga taxa pe valoarea adaugata in valoare de _________________________.

(suma in litere si in cifre)

2. Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa prestam serviciile in timpul de livrare de ______________ zile calendaristice.

3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de_______90 (nouazeci)_______zile,

(durata in litere si cifre)

respectiv pana la data de ________________________

(ziua/luna/anul)

ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand inainte de expirarea perioadei de valabilitate.

4. Pana la incheierea si semnarea contractului de achizitie publica aceasta oferta, impreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita castigatoare, vor constitui un contract angajant intre noi.

5. Precizam ca:

|_| depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate intr-un formular de oferta separat, marcat in mod clar "alternativa";

|x| nu depunem oferta alternativa.

_ (se bifeaza optiunea corespunzatoare)

6. În cazul in care oferta noastra este stabilita ca fiind castigatoare, constituim în termen legal garantia de buna executie in conformitate cu prevederile din documentatia de atribuire, respectiv:

|_| printr-un instrument de garantare emis în condiţiile legii de o societate bancară sau de o societate de asigurări, care devine anexă la contract.

|_| reţineri succesive din facturile emise, în cuantum de |_| 10 % pentru fiecare factură în parte.

|_| prin depunere la casierie a sumei in numerar daca valoarea este sub 5000 lei

_ (se bifeaza optiunea corespunzatoare)

7. Intelegem ca nu sunteti obligati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice alta oferta pe care o puteti primi.

Data completării:_____/_____/_____.

Subsemnatul_____________, în calitate de ______________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele ___________________________________________________. (denumirea/numele operatorului economic)

OPERATOR ECONOMIC

.........................................................

(denumirea/numele/adresă/datele de identificare ale societăţii/)

ANEXA LA F O R M U L A R D E O F E R T Ă

P1	PUNCTAJ
		1-3 contracte	4-5 contracte	> 5 contracte
	Experienţa similara in domeniul spitalelor	20 puncte	40 puncte	60 puncte
		( )	( )	( )
	OPIS - Documente atasate pentru demonstrarea experientei similare
1.
2.
3.

Data completării:_____/_____/_____.

Subsemnatul_____________, în calitate de ______________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele ___________________________________________________. (denumirea/numele operatorului economic)

Pag 11 din 15

Document Metadata

Table of Contents

MODELE DE FORMULARE

Document Metadata