Contract

Informații privind investigațiile și tratamentele pentru care se percepe coplată si investigațiile și tratamentele care sunt decontate de către casa de asigurări.

Extras din :

HOTĂRÂRE

pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, tehnologiilor şi dispozitivelor asistive în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2021 – 2022

ART. 98 (1) Spitalele sunt obligate să suporte din suma contractată pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti pentru asiguraţii internaţi în regim de spitalizare continuă şi în regim de spitalizare de zi și după caz, din sumele corespunzătoare contribuției personale a asiguratului, toate cheltuielile

necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv cheltuielile din secţiile/compartimentele de ATI

-

structuri care nu internează/externează direct cazuri, precum şi pentru medicamente - în limita listei prezentate la contractare - materiale sanitare şi investigaţii paraclinice, precum şi toate cheltuielile necesare pentru situaţiile prevăzute la art. 97 lit. a), b) şi c), cu excepţia:

a) medicamentelor şi materialelor sanitare, pentru afecţiunile din programele naţionale de sănătate;

b) dispozitivelor medicale şi serviciilor de tratament şi/sau diagnostic pentru unele afecţiuni din programele naţionale de sănătate.

(2) În situaţia în care asiguraţii, pe perioada internării în spitalele publice, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secţia în care aceştia sunt internaţi, suportă cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare şi investigaţii paraclinice la care ar fi fost îndreptăţiţi fără contribuţie

personală, în condiţiile prezentului contract-cadru, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli

la cererea asiguraţilor. 93

(3) Rambursarea cheltuielilor prevăzute la alin. (2) reprezintă o obligaţie exclusivă a spitalelor publice şi se realizează numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii aprobate prin decizie a conducătorului instituţiei.

(4) Unităţile sanitare care acordă servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi autorizate de Ministerul Sănătăţii sunt obligate să suporte pentru asiguraţii internaţi în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente - în limita listei prezentate la contractare - materiale sanitare şi investigaţii paraclinice, cu excepţia medicamentelor şi

materialelor sanitare pentru afecţiunile din programele naţionale de sănătate. Această prevedere se aplică

şi centrelor de sănătate multifuncţionale pentru asiguraţii internaţi în regim de spitalizare de zi. ART. 99 (1) Spitalele încasează de la asiguraţi suma corespunzătoare coplăţii astfel:

a) pentru serviciile medicale acordate în regim de spitalizare continuă, în secţiile/compartimentele cu paturi din unităţile sanitare cu paturi organizate conform prevederilor legale în vigoare şi aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate;

b) pentru serviciile medicale spitaliceşti, acordate în regim de spitalizare continuă, prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază. Excepţie fac serviciile medicale spitaliceşti acordate în secţiile/compartimentele de îngrijiri paliative, serviciile medicale spitaliceşti pentru internările bolnavilor aflaţi sub incidenţa art. 109, 110, 124 şi 125 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, şi în cazurile dispuse prin ordonanţă a procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, care necesită izolare ori internare obligatorie şi tratamentul persoanelor private de libertate pentru care

instanţa de judecată a dispus executarea pedepsei într-un penitenciar-spital, serviciile medicale spitaliceşti

de lungă durată - ani - şi serviciile medicale spitaliceşti pentru care criteriul de internare este urgenţa medico-chirurgicală, precum şi tratamentul pacienţilor din penitenciare ale căror afecţiuni necesită monitorizare şi reevaluare în cadrul penitenciarelor-spital;

c) pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă, nivelul minim al coplăţii este de 5 lei, iar nivelul maxim este de 10 lei. Valoarea coplăţii este stabilită de fiecare unitate sanitară cu paturi pe bază de criterii proprii, cu avizul consiliului de administraţie al unităţii sanitare respective.

(2) Furnizorii publici aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate nu pot încasa o altă plată din partea asiguratului pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă în afara celor prevăzute la alin. (1) și (4). Nerespectarea acestei obligaţii conduce la aplicarea

sancţiunilor prevăzute la art. 102 alin. (1).

(3) Categoriile de asiguraţi scutite de coplată, prevăzute la art. 225 din Legea nr. 95/2006, republicată,

cu modificările şi completările ulterioare, fac dovada acestei calităţi cu documente eliberate de autorităţile

competente că se încadrează în respectiva categorie, precum şi cu documente şi/sau, după caz, cu declaraţie pe propria răspundere că îndeplinesc condiţiile privind realizarea sau nu a unor venituri, conform modelului prevăzut în norme.

(4) Spitalele încasează de la asiguraţi contravaloarea serviciilor hoteliere - cazare şi/sau masă - cu un grad ridicat de confort, peste confortul standard, acordate la cererea acestora, în condiţiile stabilite prin norme.

ART. 100 (1) Furnizorii privaţi aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continua în secţiile de acuţi finanţate prin sistem DRG, pot încasa din partea asiguratului sumele prevăzute la art. 99 alin. (1) și (4).

(2) Furnizorii privaţi aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă în secţiile de acuţi finanţate prin sistem DRG, pot încasa din partea asiguratului o sumă reprezentând contribuţia personală, cu consimțământul exprimat în scris al asiguratului sau reprezentantului legal al acestuia cu privire la serviciile medicale şi nemedicale pe care urmează să le primească şi costurile asociate acestora;

(3) Contribuţia personală a asiguratului pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă în secţiile de acuţi finanţate prin sistem DRG se detaliază în devizul estimativ înaintat pacientului la prezentarea acestuia la furnizor, cu valabilitatea de 5 zile lucrătoare de la data înmânării acestuia pacientului.

Devizul estimativ cuprinde următoarele rubrici:

a) costurile medicale directe estimate pentru rezolvarea cazului, în condiții hoteliere standard: 94

a.1 suma rezultată din înmulţirea valorii relative a cazului cu tariful pe caz ponderat propriu spitalului;

a. 2 contribuţia personală a asiguratului calculată ca diferența dintre tariful practicat de furnizorul privat pentru rezolvarea cazului și suma prevăzută la litera a.1.

b) costurile serviciilor suplimentare estimate:

b.1 medicale – servicii medicale suplimentare, nenecesare pentru rezolvarea cazului;

b.2 nemedicale – servicii hoteliere suplimentare sau de confort sporit față de standard.

Devizul estimativ se poate modifica pe perioada internării asiguratului în funcție de evoluția clinică, cu consimțământul acestuia sau al reprezentantului legal.

Modelul devizului estimativ este prevăzut în Norme.

(4) Contribuţia personală a asiguratului pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă în secţiile de acuţi finanţate prin sistem DRG prevăzută la alin. (3) este afişată pe pagina de internet a furnizorilor privaţi de servicii medicale și la sediu, într-un loc vizibil.

(5) Contribuţia personală a asiguratului se plăteşte de către asigurat în mod direct sau printr-o asigurare încheiată în baza unui contract cu o societate de asigurări. Contribuția personală reprezintă diferenţa dintre tariful serviciului medical acordat de furnizorul privat şi suma rezultată din înmulţirea valorii relative a cazului cu tariful pe caz ponderat propriu spitalului.

Valoarea relativă a cazului şi tariful pe caz ponderat propriu spitalului sunt prevăzute în Normele metodologice de aplicare a prezentei hotărâri.

(6) Decontul eliberat la externare cuprinde următoarele rubrici:

a) costurile medicale directe estimate pentru rezolvarea cazului, în condiții hoteliere standard:

a.1 suma rezultată din înmulţirea valorii relative a cazului cu tariful pe caz ponderat propriu spitalului;

a. 2 contribuţia personală a asiguratului, calculată ca diferența dintre tariful practicat de furnizorul privat pentru rezolvarea cazului și suma prevăzută la litera a.1.

b) costurile serviciilor suplimentare furnizate:

b.1 medicale – servicii medicale suplimentare, nenecesare pentru rezolvarea cazului;

b.2 nemedicale – servicii hoteliere suplimentare sau de confort sporit față de standard

SECŢIUNEA a 6-a Contractarea şi decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatea clinică medicină fizică şi de reabilitare

ART. 49 (1) La stabilirea sumei contractate de un furnizor de servicii medicale de medicină fizică şi de reabilitare cu casa de asigurări de sănătate se au în vedere numărul de servicii medicale - consultaţii,

respectiv tariful pe consultaţie şi numărul de servicii medicale - zile de tratament, respectiv tariful pe zi de

tratament. Pentru prestaţia medicului primar, tariful consultaţiei se majorează cu 20%. Suma contractată

se stabileşte conform normelor şi se defalcă pe trimestre şi luni, ţinându-se cont şi de activitatea specifică

sezonieră.

(2) Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate este tariful pe serviciu medical - consultaţie/serviciu medical - zi de tratament, exprimate în lei.

(3) Contractarea serviciilor medicale de medicină fizică şi de reabilitare se face din fondul alocat asistenţei medicale de medicină fizică şi de reabilitare.

ART. 50 Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale de medicină fizică şi de reabilitare, în condiţiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere, care sunt formulare cu

regim special utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate, eliberate de medicii de familie, medicii

de specialitate din ambulatoriu sau medicii de specialitate din spital la externare, aflaţi în relaţie

contractuală cu casele de asigurări de sănătate, cu excepţia afecţiunilor care permit prezentarea direct la

medicul de medicină fizică şi de reabilitare, stabilite în norme.

ART. 51 (1) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, contravaloarea serviciilor medicale de medicină fizică şi de reabilitare, furnizate în luna anterioară, potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii de medicină fizică şi de reabilitare şi casele de asigurări de sănătate, pe baza documentelor prezentate de furnizori până la termenul prevăzut în contractul de furnizare de servicii medicale.

(2) Furnizorii de servicii medicale de medicină fizică şi de reabilitare încasează de la asiguraţi suma corespunzătoare coplăţii pentru serviciile de medicină fizică şi de reabilitare - serii de proceduri din pachetul de servicii de bază de care au beneficiat asiguraţii, pe seria de proceduri; nivelul minim al

coplăţii este de 5 lei pe seria de proceduri, iar nivelul maxim este de 10 lei pe seria de proceduri.

Valoarea

coplăţii este stabilită de fiecare furnizor pe bază de criterii proprii.

(3) Categoriile de asiguraţi scutite de coplată, prevăzute la art. 225 din Legea nr. 95/2006, republicată,

cu modificările şi completările ulterioare, fac dovada acestei calităţi cu documente eliberate de autorităţile

competente că se încadrează în respectiva categorie, precum şi cu documente şi/sau, după caz, cu

declaraţie pe propria răspundere că îndeplinesc condiţiile privind realizarea sau nerealizarea unor venituri,

conform modelului prevăzut în norme.