CERERE – CHESTIONAR

CERERE – CHESTIONAR

ASIGURAREA PROPERTY

CONTRACTANT: _                                

CUI/CNP Contractant: _                                              BENEFICIAR: ⬜ Același cu contractantul ⬜ Altul                               CUI/CNP _            Telefon/fax _                 Email _               _

Sediul social/Adresa legală:                                  

_                                                           Codul activităţii (CAEN): _                                            _ Perioada asigurată:      _ luni Începutul asigurării: _     , ora 00:00 Expirarea asigurării:      , ora 24:00

Moneda în care se încheie asigurarea: ⬜ RON ⬜ EUR ⬜ CHF ⬜ USD

Modalitatea de plată: ⬜ Integral ⬜ Rate egale, câte: ⬜ 2 ⬜ 3 ⬜ 4 ⬜ 6 ⬜ 12

1. SOLVABILITATE
1.1 Compania se află în procedură de insolvenţă?	⬜ NU ⬜ DA Dacă DA, specificaţi dacă firma desfăşoară în continuare activitatea pentru care a fost autorizată ⬜ DA ⬜ NU Vă rugăm specificați denumirea practicianului în insolvență responsabil cu planul de reorganizare:
1.2 Compania se află în procedură de faliment?	⬜ NU ⬜ DA
2. DECLARAŢII GENERALE
2.1 Dețineți în prezent, alte asigurări încheiate pentru aceleași bunuri și riscuri?	⬜ NU ⬜ DA Dacă DA, precizaţi tipul asigurării: _
SECŢIUNEA I
3. NATURA RISCULUI/ DOMENIUL DE ACTIVITATE
3.1 Obiect principal de activitate:	⬜ Rezidențial
	⬜ Industrial
	⬜ Comercial
	⬜ Agrar
	⬜ Municipal
3.2 Activitatea desfăşurată la locaţie:	_
3.3 La locaţie se desfăşoară activitatea descrisă mai sus?		⬜ DA ⬜ NU, locaţia se află în conservare
3.4 Clădirea are destinaţie totală sau parţială de locuinţă ?		⬜ DA ⬜ NU
3.5 Există o asigurare obligatorie PAD emisă pentru această locaţie/clădire cu destinaţie de locuinţă ?			⬜ DA ⬜ NU
3.6 Amplasarea riscului: Stradă          _ Număr    __ Bloc _    Scară    _ Etaj     Ap. _   _
Oraş _        Judeţ _        _ Cod poştal _
3.7 Zona seismică	⬜ NU ⬜ DA Dacă DA, detaliaţi:
3.8 Poliţa este cesionată unei bănci ?	⬜ NU ⬜ DA Dacă DA, detaliaţi:                   _

4. SUMA ASIGURATĂ
Valorile de mai jos, pentru care se solicită asigurarea reprezintă:
Clădiri	_             ⬜ RON / ⬜ EURO				⬜ valoarea de înlocuire de nou ⬜ valoarea de piaţă
Conţinut	Echipamente / Utilaje	_           _ ⬜ RON / ⬜ EURO			⬜ valoarea de înlocuire de nou
	Stocuri	⬜ RON / ⬜ EURO			⬜ valoarea maximă estimată ⬜ valoare medie cu regularizare
		asigurate la preţ:		⬜ de producţie ⬜ de achiziţie
	Alte bunuri		⬜ RON / ⬜ EURO	⬜ valoarea de înlocuire de nou
		SUMA ASIGURATĂ TOTALĂ			_                                    RON / EURO
5. ACOPERIREA SOLICITATĂ (VA FI UNICĂ PENTRU CLĂDIRE ŞI CONŢINUT)
⬜ DE BAZĂ (FLEXA: incendiu, trăsnet, explozie, căderea aparatelor de zbor)
⬜ EXTINSE (Riscuri de BAZĂ + inundaţie, furtună, alunecări şi/sau prăbuşiri de teren, greutatea zăpezii)
⬜ TOATE (Riscuri EXTINSE + cutremur, avarii ale instalaţiilor de apă, canalizare sau încălzire centrală, inundaţie de la vecini, furt, căderi de corpuri, riscuri politice, vandalism, lovirea de către vehicule, undă sonică)
⬜ CUSTOM
6. FRANŞIZE
6.1 Cutremur			_
6.2 FLEXA			_
6.3 Toate riscurile			_
7. INFORMAŢII GENERALE
7.1 Ce materii prime sunt folosite / produse finite sunt fabricate? Descrieți pe scurt: _
_
7.2 Care sunt principalele procese tehnologice utilizate?				_                             _
7.3 Câte persoane sunt angajate?				Număr:   Minim pe schimb: _
7.4 Perioadele de operare				Schimburi: ⬜ 3 ⬜ 2 ⬜ 1 Număr de ore per schimb _ _ / Zile pe săptămână
8. EXPUNEREA
8.1 Există expunere din exterior din punct de vedere al riscurilor alese?				⬜ NU ⬜ DA Dacă DA, descrieți vecinătățile şi distanțele:          _ _
9. DESCRIEREA CLĂDIRII
9.1 Anul construcţiei				_                                        _
9.2 Au fost schimbări sau îmbunătățiri aduse clădirii ?				⬜ DA ⬜ NU Dacă DA, detaliaţi:                    _ _
9.3 Suprafața construită desfăşurată *				_ mp	Câte etaje are clădirea? _	Care este înălțimea clădirii? _ m
9.4 Clădire încadrată în categorie de risc seismic				⬜ DA ⬜ NU Dacă DA, detaliaţi: _               _
9.5 Tip clădire		⬜ A (construcţii cu structura de rezistenţă din beton armat, metal, lemn sau cu pereţii exteriori din piatră, cărămidă arsă sau orice alte materiale rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic)

	⬜ B (construcţiile cu pereţii exteriori din cărămidă nearsă sau orice alte materiale nesupuse unui tratament termic şi/sau chimic)
Fundaţia	⬜ Piatră ⬜ Beton ⬜ Zidărie ⬜ Fără fundație ⬜ Altele, detaliaţi:
Structura de rezistență	⬜ Beton ⬜ Metal ⬜ Lemn ⬜ Cărămidă ⬜ Altele, detaliaţi:             ___
Pereții exteriori	⬜ Beton ⬜ Metal ⬜ Lemn ⬜ Cărămidă ⬜ Panouri metalice cu izolaţie din: _      ⬜ Altele, detaliaţi:                                            _
Pereții interiori	⬜ Beton ⬜ Metal ⬜ Lemn ⬜ Cărămidă ⬜ Gips Carton ⬜ Panouri metalice cu izolaţie din: _           _ ⬜ Altele, detaliaţi:                            _
Acoperiș	⬜ Beton ⬜ Metal ⬜ Lemn ⬜ Carton bituminat ⬜ Ţiglă ⬜ Altele, detaliaţi: _
Există scară de incendiu, anexe, luminatoare, ascensoare?		⬜ NU ⬜ DA Dacă DA, detaliaţi:                  _ ___
Există corpuri anexă ?		⬜ NU ⬜ DA Dacă DA, detaliaţi: _               _ Suma asigurată:                            _
9.6 Există sisteme de protecţie la trăsnet?		⬜ NU ⬜ DA
9.7 Clădirea se află în construcţie?		⬜ NU ⬜ DA
10. DESCRIEREA CONŢINUTULUI (ECHIPAMENTE / UTILAJE / STOCURI / ALTE BUNURI)
10.1 Echipamente/Utilaje	Tip: __    An de fabricaţie: _    _ Serie: _    _ (dacă sunt mai multe, detaliaţi informaţiile într-un document separat)
10.2 Stocuri	Descriere	Condiţii de depozitare (modalitate şi ambalare )
Produse finite:	_	_                                _
Materii prime, materiale:	_	_                                _
Produse semifabricate:	_	_                                _
10.3 Alte bunuri:	_	_                    _            _
11. UTILITĂŢI/RISCURI UZUALE
11.1 Există generator de urgenţă?		⬜ NU ⬜ DA Dacă DA, descrieţi: _                        _
11.2 Există compresoare de aer?		⬜ NU ⬜ DA Dacă DA, descrieţi:                           _
12. RISCURI SPECIALE
12.1 Sunt utilizate lichide/gaze inflamabile?		⬜ NU ⬜ DA Dacă DA, descrieţi:                   _
12.2 Există pulberi explozive?		⬜ NU ⬜ DA Dacă DA, descrieţi:                   _
13. MANAGEMENT
13.1 Care este starea	de întreţinere a clădirii?	⬜ Bună ⬜ Acceptabilă ⬜ Necorespunzătoare
	privind ordinea şi curăţenia?	⬜ Bună ⬜ Acceptabilă ⬜ Necorespunzătoare
13.2 Deşeurile sunt evacuate în mod regulat?		⬜ NU ⬜ DA Dacă DA: ⬜ În fiecare oră ⬜ Zilnic ⬜ Săptămânal
13.3 Cum este controlat fumatul?		⬜ Absolut interzis ⬜ Spaţii special amenajate ⬜ La liber
13.4 Sunt bine întreținute utilajele şi instalaţiile electrice?		⬜ DA ⬜ NU Comentarii: _                  _ __
14. PROTECŢIA ÎMPOTRIVA FOCULUI / EXPLOZIILOR

14.1 Clădirile sunt împărţite de pereţi ignifugi şi uşi antifoc?		⬜ DA ⬜ NU
14.2 Sunt alarma şi echipamentele de stingere a incendiilor inspectate regulat?		⬜ DA ⬜ NU
		Condiţia: ⬜ Bună ⬜ Acceptabilă ⬜ Necorespunzătoare
14.3 Se lucrează cu foc deschis?	⬜ NU ⬜ DA
	Dacă DA, există permis de lucru cu foc deschis ? ⬜ DA ⬜ NU
14.4 Alarme de incendiu
Există sisteme manuale, funcţionale, de alarmă, cum ar fi butoane de alarmare în întreaga locaţie?						⬜ DA ⬜ NU
Ce tipuri de sisteme de detectare automată (funcţionale) sunt prezente?	⬜ Senzori de căldură ⬜ Senzori de Fum ⬜ Senzori de flacără ⬜ Detectoare de Gaz Număr:
Ce zone sunt acoperite de detectoare? Descrieți: _
14.5 Sursele de apă în caz de incendiu
Există hidranţi funcţionali şi complet echipaţi?	Interiori	⬜ DA ⬜ NU, Dacă DA, număr:  _		Reţeaua de hidranți este: ⬜ tip inel ⬜ tip arbore
	Exteriori	⬜ DA ⬜ NU, Dacă DA, număr:  _		Reţeaua de hidranți este: ⬜ tip inel ⬜ tip arbore
Există reţea proprie de apă?	⬜ DA ⬜ NU Dacă DA, ⬜ Cisterne ⬜ Rezervoare ⬜ Lacuri ⬜ Fântâni ⬜ Rezervoare suspendate
Care este cantitatea de apă disponibilă în caz de incendiu?		⬜ < 500m3 ⬜ între 500 m3 şi 1000 m3 ⬜ >1000 m3
Sunt pompe de incendiu, funcţionale şi complet echipate, care să se alimenteze din sursele de apă de mai sus?	⬜ DA ⬜ NU Dacă DA, număr: _ ⬜ Operate manual ⬜ Automate ⬜ Acţionate electric ⬜ Acționate de turbine sau motoare diesel
14.6 Extinctoare (aflate în termen)
⬜ Cu pulbere, număr:    _ ⬜ Cu apă, număr:   ⬜ Cu CO2, număr: _ ⬜ Cu spumă chimică, număr:
14.7 Instalaţii automate de stingere a incendiilor
Sunt instalate sisteme funcţionale de sprinklere?	⬜ DA ⬜ NU Dacă DA, tip: ⬜ instalaţie udă ⬜ instalaţie uscată Suprafeţele / Unităţile protejate:
Sunt instalate sisteme funcţionale de tip drencer?	⬜ DA ⬜ NU Dacă DA, suprafeţele / unităţile protejate: _ _
Sunt instalate sisteme funcţionale de stingere a incendiilor?	⬜ DA ⬜ NU Dacă DA, ce tip: ⬜ Pulbere ⬜ Halon ⬜ CO2 ⬜ Spumă Suprafeţele / Unităţile protejate:
14.8 Există autorizaţie PSI?	⬜ DA ⬜ NU
Există o persoană desemnată ca responsabilă PSI?	⬜ DA ⬜ NU
Unde se află cea mai apropiată unitate publică de pompieri	Distanța (km):				Timp de răspuns (min.):
15. SECURITATE
15.1 Locația asigurată se află în zonă	⬜ Urbană ⬜ Rurală ⬜ Izolată ⬜ Rezidențială ⬜ Industrială ⬜ Comercială
15.2 Locaţia este împrejmuită?	⬜ DA ⬜ NU ⬜ Parţial
15.3 Încuietori:	⬜ Simple ⬜ Montaj de siguranță ⬜ Adiționale
15.4 Suprafețe vitrate:	⬜ Simple ⬜ Securizat ⬜ Armat ⬜ Gratii, grilaj
15.5 Pază permanentă?	⬜ DA ⬜ NU		Câţi paznici sunt pe schimb?

15.6 Locaţia este iluminată?	⬜ DA ⬜ NU ⬜ Parţial
15.7 Există sisteme speciale de protecţie ale locaţiei? Detaliaţi:	_                      _
15.8 Există sisteme de alarmă conectate la o firmă de pază (cu care există contract)?				⬜ DA ⬜ NU
15.9 Dacă securitatea este efectuată de altă firmă, specificaţi firma:				_                _
16. EXPUNERI SPECIALE
16.1 Locaţia este expusă la dezastre naturale?	⬜ Cutremur	⬜ Furtună	⬜ Grindină ⬜ Uragan	⬜ Inundație
16.2 Există vreun pericol de impact din cauza vehiculelor în mişcare?				⬜ DA ⬜ NU
17. ISTORICUL AVARIILOR
Obiectivul a suferit avarii/pierderi în ultimii 3 ani?	⬜ DA ⬜ NU Dacă DA, specificaţi: Număr:   _ Principalele cauze:                            _ _                                _ Valoarea pierderilor / avariilor:     Vă rugăm specificaţi Asigurătorul actual, dacă este cazul: _
18. CLAUZE ADIŢIONALE SOLICITATE		Suma asigurată/ Limita răspunderii		Franşiză
⬜ Daune electrice		_                _		_	_
⬜ Bunuri casabile		_                _		_	_
⬜ Centrale termice, instalaţii de încălzire şi climatizare		_                _		_	_
⬜ Includerea automată a achiziţiilor		_                _		_	_
⬜ Derogare de la regula proporţionalităţi		_                _		_	_
⬜ Lucrări de mică amploare		_                _		_	_
⬜ Echipamente portabile		_                _		_	_
⬜ Autorităţi publice		_                _		_	_
⬜ Acoperirea daunelor ca urmare a refulării apei din conducte		_                _		_	_
⬜ Acoperirea scurgerii accidentale a apei din sprinklere		_                _		_	_
⬜ Despăgubirea în avans		_                _		_	_
⬜ Cheltuieli de curăţare şi alte costuri adiţionale		_                _		_	_
⬜ Costuri suplimentare de lucru- ICOW		_                _		_	_
⬜ Costuri de refacere a documentelor		_                _		_	_
⬜ Renunţarea la dreptul de regres		_                _		_	_
⬜ Asigurarea stocurilor de materiale perisabile		_                _		_	_
⬜ Terorism		_                _		_	_
Alte clauze:
_                                       _

SECŢIUNEA II
19. PIERDERI FINANCIARE CAUZATE DE ÎNTRERUPEREA AFACERII
19.1 Suma asigurată BI	_                                _ _                                _
19.2 În cazul în care există mai multe locaţii, se poate împărţi suma asigurată pe aceste locaţii?			⬜ DA ⬜ NU
Dacă DA, precizaţi suma pe fiecare locaţie:	_	_    _	_	_	_
19.3 Perioada maximă de indemnizaţie	_                                _
19.4 Franşiza	_                                _
20. MENŢIUNI SPECIALE
_                                          _                                          _                                          _                                          _                                                _         _                                          _                                          _
Declarăm că cele incluse în această cerere-chestionar sunt reale şi în conformitate cu informaţiile de care dispunem, fiind de acord ca aceasta să stea la bază şi să fie parte a poliţei emise. Pe baza acestui document se vor negocia oferte de asigurare. Completarea acestui document nu exclude posibilitatea de a cere mai multe detalii referitor la cele de mai sus. Vă reamintim că este necesar ca fiecare Asigurat să informeze imediat Asigurătorul despre orice modificare, inclusiv de circumstanțe, care poate afecta evaluarea riscului sau a primei de asigurare, iar în lipsa acestei notificări, este posibil ca polița de asigurare să se rezilieze. Semnarea acestui chestionar nu condiționează încheierea unei polițe de asigurare, dar, în cazul în care se încheie o poliță de asigurare, înțelegem, și suntem de acord că acest chestionar va sta la baza acestui contract.
Data completării:		Semnătura _
Localitatea: