Nr. înregistrare al aplicației: Se completează de către fundație!
|
|
Nr. înregistrare al aplicației: Se completează de către fundație! |
||
|
Program MOL de promovare a talentelor Categoria sport
FORMULAR DE APLICAȚIE
|
|
||
Categoria aplicației Subliniați opțiunea aleasă! |
A – sprijin pentru achiziționare materiale sportive, echipament |
B - sponsorizarea deplasării la concursuri, antrenamente, tabere de antrenament, cantonamente |
Denumirea sportului practicat: |
|
I. DATELE APLICANTULUI |
||||
1./A Datele aplicantului |
Completați aici dacă sunteți aplicant individual! |
|||
Numele și prenumele: |
|
|||
Locul și data nașterii: |
|
Numele părintelui / reprezentantului legal: |
|
|
Adresă de corespondență:(cod poștal, localitate, xxxxxx, xx, xxxxx) |
|
|||
Nr. telefon: |
|
E-mail: |
|
|
Școala |
|||
Denumirea: |
|
||
Adresa: |
|
Nr. telefon: |
|
Numele profesorului pregătitor: |
|
E-mail: |
|
Asociația sau Clubul (unde este înscris aplicantul) |
|||
Denumirea: |
|
||
Adresa: |
|
Nr. telefon: |
|
Numele profesorului pregătitor: |
|
E-mail: |
|
1./B Datele aplicantului |
Completați aici dacă aplicați în grup! |
||
Denumirea grupului: |
|
||
Număr de membrii: |
pers. |
Vârsta: |
ani |
Adresă de corespondență: |
|
||
Reprezentantul grupului sau persoana de contact: |
|
||
Nr. telefon: |
|
E-mail: |
|
II. DATELE PROIECTULUI |
|
1. Tema aplicației |
Precizați un titlu scurt și concis, care ajută la identificarea aplicației! |
|
|
2. Date |
Programul pentru care se aplica |
||
Începere: |
anul …….… luna ……..…… ziua …... |
Încheiere: |
anul …….… luna ……..…… ziua …... |
3. Rezumatul succint al aplicației |
Rezumați în 5-8 fraze esențialul cererii de sponsorizare. |
|
|
III. DATE FINANCIARE |
|
1. Buget: Cheltuieli Valoarea totală de la pct. III. 2 (Încasări) trebuie să corespundă cu valoarea totală de la pct. III.1.A sau III.1.B (Cheltuieli)! |
|
A – Completați în caz de solicitarea sprijinului pentru ACHIZITIONARE PRODUSE! Vă rugăm să atașați oferta de preț referitoare la achiziționare produse! |
|
Denumire (mijloace) |
Xxxx (XXX) |
|
XXX |
|
XXX |
|
XXX |
|
XXX |
|
XXX |
|
XXX |
|
XXX |
|
XXX |
Total: |
RON |
B – Completați în cazul în care solicitați sponsorizarea cheltuielilor de deplasare!
|
|
Tipul cheltuielilor |
Suma (RON) |
Cheltuieli de carburanți: |
RON |
Bilet de avion: |
RON |
Bilet de tren sau de autobuz: |
XXX |
Cheltuieli de cazare: |
XXX |
Cheltuieli de masă: |
XXX |
Taxă de participare: |
XXX |
Diverse: |
RON |
Total: |
RON |
2. Buget: Încasări Precizați toate sumele în lei! |
|
Autofinanțare: |
XXX |
Alte surse, sponsorizări: |
|
- |
RON |
- |
RON |
- |
RON |
Sponsorizarea solicitată prin aplicație: |
RON |
Total: |
RON |
IV. Prezentarea obiectivelor aplicației (maxim 2 pagini, poate fi atașată și ca anexă separată) |
1. Prezentarea rezultatelor anterioare ale aplicantului (maxim jumătate de pagină) |
|
2. Planurile aplicantului pentru perioada 18 iunie 2016 – 15 iunie 2017 (maxim jumătate de pagină) |
|
3. Rezultatele așteptate ca urmare a obținerii sponsorizării prin aplicație (maxim jumătate de pagină) |
|
4. Justificarea necesității sponsorizării, prezentarea circumstanțelor acestei necesități (maxim jumătate de pagină) |
|
V. Anexe
Atașarea anexelor este obligatorie (în afară de anexa 5), în absența acestora aplicația nu poate fi evaluată
și va fi considerată neeligibilă!
Pentru acestea vezi anexa 1 separat! În cazul aplicației în grup vă rugăm să atașați la aplicație declarația fiecărui părinte! Declarațiile pot fi întocmite individual, prin multiplicarea anexei, sau sub forma unei liste comune, în care figurează numele copilului și semnătura părintelui. |
|
|
|
Vă rugăm să precizați denumirea organului de mass media și data apariției!
|
Vă rugăm să trimiteți aplicația într-un exemplar prin posta la adresa de mai jos:
Program MOL de promovare a talentelor – Categoria sport
400603 Cluj
The Office C
Bd. 21 Decembrie 1989, nr. 77, Et. I
Termenul limită de trimitere a solicitării: 18 iunie 2016. (data - ștampila poștei)
Aplicațiile trimise după data limită nu pot fi acceptate.
Declar că am luat la cunoștință și accept condițiile aplicației, precum și procesul de evaluare a aplicațiilor și condițiile aferente - cuprinse în Ghidul programului.
……………………………………………….. semnătura părintelui/susținătorului (numai în cazul aplicației individuale) |
……………………………………………… semnătura aplicantului (persoana aplicantă în cazul aplicației individuale, reprezentantul grupului în cazul aplicației în grup) |
Actul informativ al Programului MOL de promovare a talentelor este disponibil pe siteurile: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx, și xxx.xxxxxxxxxx.xx. Informații legate de program pot fi obținute la telefonul 0752-018760 în zilele lucrătoare, între orele 10.00-17.00, sau de la adresa de email xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Completarea formularelor cu toate datele solicitate este obligatorie. Fundația Pentru Comunitate nu își asumă responsabilitatea pentru corectitudinea datelor solicitanților.
Conform cerintelor Legii nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, modificata si completata si ale Legii nr. 506/2004 privind prelucrarea datelor cu caracter personal si protectia vietii private in sectorul comunicatiilor electronice, Fundatia Pentru Comunitate are obligatia de a administra in conditii de siguranta si numai pentru scopurile specificate, datele personale pe care ni le furnizati despre dumneavoastra. Scopul colectarii datelor este educatie si cultura.
Informatiile inregistrate sunt destinate utilizarii de catre operator si sunt comunicate numai urmatorilor destinatari: persoanei vizate, imputernicitul operatorului, institutiilor de invatamant si educatie, publicului larg pentru publicarea listei castigatorilor sponsorizarilor acordate in cadrul Programului MOL de promovare a talentelor.
Fundatia Pentru Comunitate prelucrează datele cu caracter personal în scopul identificării exacte a participanților și contactării câștigătorilor în vederea acordării sponsorizării specificate în Actul informativ al acestui Program.
Datele cu caracter personal furnizate în acest document nu vor fi folosite în alte scopuri, ele vor fi distruse după încheierea Programului și atribuirea suportului financiar câștigătorilor.
Conform Legii nr. 677/2001, beneficiati de dreptul de acces, de interventie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale si dreptul de a va adresa justitiei. Totodata, aveti dreptul sa va opuneti prelucrarii datelor personale care va privesc si sa solicitati stergerea datelor. Pentru exercitarea acestor drepturi, va puteti adresa cu o cerere scrisa, datata si semnata la Fundatia Pentru Comunitate, cu sediul 400603 Cluj, Bd. 21 Decembrie 1989, nr. 77, Et. I.
De asemenea, va este recunoscut dreptul de a va adresa justitiei.
Daca unele din datele despre dumneavoastra sunt incorecte, va rugam sa ne informati cat mai curand posibil.
Sunt de acord ca datele mele cu caracter personal sa fie incluse in baza de date a Fundatiei pentru Comunitate.
DA □ NU □
Nebifarea niciuneia dintre optiunile de mai sus reprezinta acordul implicit.
7