FORMULARE
FORMULARE
Formularul – 1 Declaratie privind neîncadrarea în prevederile art. 60 din Legea nr. 98/2016;
Formularul – 2 Propunere tehnică pentru atribuirea contractului;
Formularul – 3 Formular de ofertă (propunerea financiară) pentru atribuirea contractului;
Formularul – 4 Centralizator de preţuri.
Formular nr. 5- Declarație privind sănătatea si securitatea în muncă
FORMULARUL nr.1
Declaratie privind neîncadrarea în prevederile art. 60
din Legea nr.98/2016
Subsemnatul(a)............................................................ (denumirea, numele operatorului economic), în calitate de ofertant / ofertant asociat / subcontractant /terţ susţinător la procedura de servicii de eliberare a buletinului de verificare pentru aparatul DRON 3 M pentru atribuirea contractului de achiziţie publică la data de ...................................……………(zi/lună/an), organizată de Universitatea Dunărea de Jos din Galați, declara pe propria răspundere că:
- nu am drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organ de conducere sau de supervizare,
- nu am acţionari ori asociaţi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv sau nu se află în relaţii comerciale, astfel cum sunt acestea prevăzute la art. 60 alin. (1) lit.d) din Legea nr. 98/2016 cu modificările şi completările ulterioare, cu persoanele ce deţin funcţii de decizie în cadrul Universității Dunărea de Jos din Galați.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.
Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului .....................................................
Numele şi prenumele semnatarului .....................................................
Capacitate de semnătura .....................................................
Detalii despre ofertant
Numele ofertantului .....................................................
Ţara de reşedinţă .....................................................
Adresa .....................................................
Adresa de corespondenţă (dacă este diferită) .....................................................
Adresa de e-mail .....................................................
Telefon / Fax .....................................................
Data .....................................................
FORMULARUL nr.2
OFERTANTUL
__________________
(denumirea/numele)
PROPUNERE TEHNICA
Lot 1
NR. CRT. |
Cerinţe autoritate contractantă |
Ofertă PRESTATOR |
1 |
Spectrometru cu raze X tip Alpha Series model 8000, SN 81117 producător INNOV-X SYSTEMS – SUA Operațiuni de verificare tehnico-funcțională și a parametrilor de securitate radiologică a spectrometrului XRF. Se vor executa:
Serviciile vor fi prestate la sediul prestatorului, echipamentele urmând a fi transportate pe cheltuiala beneficiarului. Prestarea serviciilor se va efectua semestrial în lunile mai și noiembrie. |
Descrierea tehnică detaliată a serviciilor ofertate, precum şi alte informaţii considerate semnificative, în vederea verificării corespondenţei propunerii tehnice cu specificaţiile tehnice prevăzute în caietul de sarcini. |
2 |
Spectrometru cu raze X tip Alpha Series model 4000, SN 8995 producător INNOV-X SYSTEMS-SUA
Operațiuni de verificare tehnico-funcțională și a parametrilor de securitate radiologică a spectrometrului XRF. Se vor executa:
Serviciile vor fi prestate la sediul prestatorului, echipamentele urmând a fi transportate pe cheltuiala beneficiarului. Prestarea serviciilor se va efectua semestrial în lunile mai și noiembrie. |
|
Lot 2
NR. CRT. |
Cerinţe autoritate contractantă |
Ofertă PRESTATOR |
1 |
Servicii de verificare a parametrilor tehnici pentru DRON 3M Operatiuni de verificare a parametrilor tehnici nominali si de securitate radiologică pentru instalația radiologică tip DRON 3M seria 248, an de fabricatie 1986, producător SOIUZZGRANPRIBOR – LENINGRAD Rusia. Se vor executa:
Serviciile vor fi prestate la sediul beneficiarului din Galati, Facultatea de Inginerie, str. Domnească Nr. 111, persoana de legatură Ș.L. xx.xxx. Vasile Bașliu, nr. tel. 0000 000 000.
|
Descrierea tehnică detaliată a serviciilor ofertate, precum şi alte informaţii considerate semnificative, în vederea verificării corespondenţei propunerii tehnice cu specificaţiile tehnice prevăzute în caietul de sarcini. |
Data _____/_____/_____
Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului ..............................................
Numele şi prenumele semnatarului .....................................................
Capacitate de semnătura .....................................................
Detalii despre ofertant
Numele ofertantului .....................................................
Ţara de reşedinţă .....................................................
Adresa .....................................................
Adresa de corespondenţă (dacă este diferită) .....................................................
Adresa de e-mail .....................................................
Telefon / Fax .....................................................
Data .....................................................
FORMULARUL nr. 3
OFERTANTUL
__________________
(denumirea/numele)
FORMULAR DE OFERTA
Catre ....................................................................................................
(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)
Domnilor,
1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii, reprezentanti ai ofertantului ______________________________, (denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca, în conformitate cu prevederile si cerintele cuprinse în documentatia mai sus mentionata, sa prestăm servicii de verificare a parametrilor tehnici nominali și de securitate radiologică, întocmire buletin de verificare, buletin de control tehnic a echipamentelor: DRON 3M, pentru suma de ________________________ lei, (suma în litere si în cifre) la care se adauga taxa pe valoarea adaugata în valoare de ______________________ lei (suma în litere si în cifre)
2. Ne angajam ca, în cazul în care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa începem serviciile si sa terminam prestarea acestora în conformitate cu specificaţiile din caietul de sarcini în _______ (perioada în litere si în cifre)zile calendaristice.
3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de______________ zile, respectiv pana la data de __________________(durata în litere si în cifre) (ziua/luna/anul) si ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand înainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Pana la încheierea si semnarea contractului de achizitie publica aceasta oferta, împreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita castigatoare, vor constitui un contract angajant între noi.
5. Întelegem ca nu sunteti obligati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice alta oferta pe care o puteti primi.
Data _____/_____/_____
_____________, în calitate de _____________________, legal autorizat sa semnez
(semnatura)
oferta pentru si în numele ____________________________________.
(denumirea/numele ofertantului)
F
ORMULARUL
nr.4
Operator Economic
..........................
(denumirea)
CENTRALIZATOR DE PREŢURI
Nr. crt. |
Denumirea serviciului |
UM |
Cantitatea solicitata U.M |
Pret unitar RON fara TVA |
Pret total RON fara TVA |
Taxa pe valoare adaugata RON |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5=3*4 |
6=5*19% |
1 |
Servicii de verificare a parametrilor tehnici pentru aparatul DRON 3M precum şi eliberarea unui buletin de control tehnic şi a unui buletin de control a câmpului de radiaţii |
serv |
2 |
|
|
|
|
TOTAL |
|
|
|
|
|
Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului .....................................................
Numele şi prenumele semnatarului .....................................................
Capacitate de semnătura .....................................................
Detalii despre ofertant
Numele ofertantului .....................................................
Ţara de reşedinţă .....................................................
Adresa .....................................................
Adresa de corespondenţă (dacă este diferită) .....................................................
Adresa de e-mail .....................................................
Telefon / Fax .....................................................
Data .....................
Formular nr. 5
Operator economic
................................
(denumirea/numele)
declaraȚie privind SĂNĂTATEA ȘI SECURITATEA ÎN muncĂ
Subsemnatul ................................................... (numele si prenumele in clar ale persoanei autorizate), reprezentant imputernicit al ........................................................... (denumirea operatorului economic), declar pe propria raspundere ca ma anagajez sa prestez servicii de eliberare a buletinului de verificare pentru aparatul DRON 3 M, in conformitate cu regulile obligatorii referitoare la conditiile de munca si de protectie a muncii, care sunt in vigoare in Romania.
De asemenea, declar pe propria raspundere ca la elaborare ofertei am tinut cont de obligatiile referitoare la conditiile de munca si de protectie a muncii, si am inclus costul pentru indeplinirea acestor obligatii.
Totodată, declar ca am luat la cunoştinţă de prevederile art 326 « Falsul în Declaraţii » din Codul Penal referitor la « Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcuta unui organ sau instituţii de stat ori unei alte unităţi în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcuta serveşte pentru producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda »
Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului .....................................................
Numele şi prenumele semnatarului ......................................................
Capacitate de semnătură .......................................................
Detalii despre ofertant
Numele ofertantului .....................................................
Ţara de reşedinţă .....................................................
Adresa .....................................................
Adresa de corespondenţă (dacă este diferită) .....................................................
Telefon / Fax .....................................................
Data ....................................................