Jud. GORJ
FORMULARUL 2A
Înregistrat la sediul autorităţii contractante Nr. ........../.......... / 2011.
SCRISOARE DE ÎNAINTARE
Către
S.C. MAD - DENT S.R.L. Târgu Jiu
Jud. GORJ
Ca urmare a anunţului D-voastra publicat in in data de 2011,
respectiv/ Invitatia de participare transmisa Nr. din . . 2011, privind aplicarea procedurii pentru atribuirea contractului de „ACHIZITIE DE ECHIPAMENTE SI APARATE DE STOMATOLOGIE”
noi , vă transmitem alăturat următoarele:
Coletul sigilat şi marcat în mod vizibil, conţinând, în original şi într-un număr de copii:
a) oferta;
b) documentele care însoţesc oferta.
Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi vă satisface cerinţele.
Data completarii 2011
Cu stimă,
Administrator
SC
(semnătura autorizata)
Formular A
CANDIDATUL/OFERTANTUL
(denumirea/numele)
INFORMATII GENERALE
1. Denumirea/numele:…………………………………………………………….
2. Codul fiscal:……………………………………………………………………..
3. Adresa sediului central:……………………………………………………….
4. Telefon,………………fax………………………………, e-mail……………..
5. Certificatul de inmatriculare/inregistrare (numarul, data si locul de inmatriculare/inregistrare)
6. Obiectul de activitate, pe domenii:
(in conformitate cu prevederile din statutul propriu)
7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, daca este cazul:
(adrese complete, telefon/fax, certificate de inmatriculare/inregistrare)
8. Principala piata a afacerilor:
9.Persoana împuternicită să reprezinte operatorul economic:……………………………………
(administrator, director etc)
Candidat/ofertant,
(semnatura autorizata)
L.S.
Formular nr. 12A –
DECLARAŢIE PRIVIND ELIGIBILITATEA
Operator economic
................................
(denumirea/numele)
Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ........................ (denumirea/numele şi sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţia prevăzută la art. 180/181 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 337/2006, respectiv în ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti pentru participarea la activităţi ale unei organizaţii criminale, pentru corupţie, fraudă şi/sau spălare de bani.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Data completării...................... Operator economic,
................................
(semnătură autorizată)
L.S.
Formular nr. 12 B –
DECLARAŢIE privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 181 din Ordonanţa de
urgenţă a Guvernului nr. 34/2006
Operator economic
................................
(denumirea/numele)
Subsemnatul (a) .............................................(denumirea, numele operatorului economic), în calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de (se menţionează procedura) pentru atribuirea contractului de achiziţie publică având ca obiect ...................................................
(denumirea produsului, serviciului sau lucrării şi codul CPV), la data de (zi/lună/an),
organizată de (denumirea autorităţii contractante), declar pe propria
răspundere că:
a) nu sunt în stare de faliment ori lichidare, afacerile mele nu sunt conduse de un administrator judiciar sau activităţile mele comerciale nu sunt suspendate şi nu fac obiectul unui aranjament cu creditorii. De asemenea, nu sunt într-o situaţie similară cu cele anterioare, reglementată prin lege; b )n fac obiectul unei proceduri legale pentru declararea mea în una dintre situaţiile prevăzute la lit. a);
c) mi-am îndeplinit obligaţiile de plată a impozitelor, taxelor şi contribuţiilor de asigurări sociale către bugetele componente ale bugetului general consolidat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare în România sau în ţara în care sunt stabilit până la data solicitată ;
d) nu am fost condamnat, în ultimii 3 ani, prin hotărârea definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru o faptă care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greşeli în materie profesională.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.
Operator economic
................................
(semnătură autorizată)
L.S.
Formular nr. 10 A-
FORMULAR DE OFERTĂ
Operator economic
................................
(denumirea/numele)
Către (denumirea autorităţii
contractante şi adresa completă) Domnilor,
1.Examinând documentaţia de atribuire, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului
.......................................................(denumirea/numele ofertantului), ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus menţionată, să furnizăm/să închiriem/să furnizăm în sistem leasing cu opţiune de cumpărare/să furnizăm în sistem leasing fără opţiune de cumpărare (se elimină opţiunile neaplicabile) (denumirea
produselor), pentru suma de (suma în litere şi în cifre, precum şi
moneda ofertei), plătibilă după recepţia produselor, în rate lunare sau trimestriale (se elimină opţiunile neaplicabile), la care se adaugă taxa pe valoarea adăugată în valoare de
.................................... (suma în litere şi în cifre.)
0.Xx angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, să furnizăm produsele în graficul de timp anexat.
0.Xx angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durată de zile, (durata în
litere şi cifre), respectiv până la data de (ziua/luna/anul), şi ea va rămâne obligatorie
pentru noi şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4.Până la încheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este stabilită câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.
5.Precizăm că:
|_| depunem ofertă alternativă, ale cărei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în mod clar "alternativă";
|_| nu depunem ofertă alternativă.
(Se bifează opţiunea corespunzătoare.)
0.Xx înţeles şi consimţim ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită ca fiind câştigătoare, să constituim garanţia de bună execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire. 7.Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice altă ofertă pe care o puteţi primi.
8.Modalitatea de plata agreeata: ………………………………………………………………………..
Data / /
................................, (semnătură), în calitate de legal autorizat să semnez oferta
pentru şi în numele (denumirea/numele operatorului economic)
ANEXA 1 CONTRACT
Operator economic
................................
(denumirea/numele)
DETALIEREA OFERTEI FINANCIARE
CENTRALIZATOR DE PRETURI
pentru produsele livrate la destinatia finala (plus serviciile solicitate in CAIETUL DE SARCINI)
Achizitia de echipamente si aparate de stomatologie:
LEI
CPV | Denumirea produsului | Cantitatea (U.M.) | Pretul unitar (fara TVA) | Pretul total (fara TVA) |
33192410-9 | Scaun stomatologic (unit dentar + accesorii) | 2 | ||
42123400-1 | Compresoare de aer | 1 | ||
33100000-1 | Echipament medical – Fizio-dispenser | 1 | ||
31515000-9 | Lămpa cu ultraviolete (foto polimerizabila) | 2 | ||
TOTAL: | ||||
TOTAL (fara TVA): LEI
Ofertant,
......................
(semnatura autorizata)
L.S.
ANEXA 2 CONTRACT
Operator economic
................................
(denumirea/numele)
GRAFICUL LIVRARILOR
Achizitia de echipamente si aparate de stomatologie:
CPV | Denumirea produsului | Sapt. 1 | Sapt. 2 | Sapt. 3 | Sapt. 4 | Sapt. 5 | Sapt. 6 | Sapt. 7 | Sapt. 8 |
33192410-9 | Scaun stomatologic (unit + accesorii) 1 | ||||||||
33192410-9 | Scaun stomatologic (unit + accesorii) 2 | ||||||||
42123400-1 | Compresoare de aer | ||||||||
33100000-1 | Echipament medical – Fizio-dispenser | ||||||||
31515000-9 | Lămpa cu ultraviolete (foto polimerizabila) 1 | ||||||||
31515000-9 | Lămpa cu ultraviolete (foto polimerizabila) 2 |
Ofertant,
......................
(semnatura autorizata)
L.S.
ANEXA 3 CONTRACT
Operator economic
................................
(denumirea/numele)
OFERTA TEHNICA
Achizitia de echipamente si aparate de stomatologie:
CPV | Denumirea produsului | Descriere, specificatii tehnice* | Garantie Acordata (luni) | Servicii Postg- arantie (luni) |
33192410-9 | Scaun stomatologic (unit dentar + accesorii) | Conf. FISEI Th. ANEXA Nr… | ||
42123400-1 | Compresoare de aer | Conf. FISEI Th. ANEXA Nr… | ||
33100000-1 | Echipament medical – Fizio-dispenser | Conf. FISEI Th. ANEXA Nr… | ||
31515000-9 | Lămpa cu ultraviolete (foto polimerizabila) | Conf. FISEI Th. ANEXA Nr… |
Ofertant,
......................
(semnatura autorizata)
L.S.
*Descrierea tehnica a utilajului ofertat din care sa rezulte ca îndeplineşte condiţiile tehnice minimale solicitate in secţiunea III; se vor anexa FISELE TEHNICE / DESCRIEREA echipamentului ofertat, in limba romana. A se vedea Cap. 2 – FISA DE DATE : V.4) Modul de prezentare a propunerii tehnice
Formular nr. 11A-
SCRISOARE DE GARANŢIE BANCARĂ
pentru participare cu ofertă la procedura de atribuire a contractului de achiziţie publică
BANCA
...................
(denumirea)
Către ....................................................................(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului .
„
(denumirea contractului de achiziţie publică),
noi .............. (denumirea băncii), având sediul înregistrat la (adresa băncii), ne
obligăm faţă de ................................ (denumirea autorităţii contractante) să plătim suma de
...............................(în litere şi în cifre), la prima sa cerere scrisă şi fără ca aceasta să aibă obligaţia de a-şi motiva cererea respectivă, cu condiţia ca în cererea sa autoritatea contractantă să specifice că suma cerută de ea şi datorată ei este din cauza existenţei uneia sau mai multora dintre situaţiile următoare:
a)ofertantul ..................................... (denumirea/numele) şi-a retras oferta în perioada de valabilitate a acesteia;
b)oferta sa fiind stabilită câştigătoare, ofertantul (denumirea/numele)
nu a constituit garanţia de bună execuţie în perioada de valabilitate a ofertei;
c)oferta sa fiind stabilită câştigătoare, ofertantul (denumirea/numele) a refuzat
să semneze contractul de achiziţie publică în perioada de valabilitate a ofertei.
Prezenta garanţie este valabilă până la data de ..................................
Parafată de Banca ............. (semnătură autorizată) în ziua ......... luna ......... anul ............
SC MAD-DENT SRL TG JIU | CAP. 4 – FORMULARE SOLICITATE | Pag. 10 / 11 |
Formular nr. 11B-
SCRISOARE DE GARANŢIE BANCARĂ DE BUNĂ EXECUŢIE
Banca
..................
(denumirea)
Către ........................................................................................................
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Cu privire la contractul de achiziţie publică .............................. (denumirea contractului), încheiat între .............................., în calitate de contractant, şi , în calitate
de achizitor, ne obligăm prin prezenta să plătim în favoarea achizitorului, până la concurenţa sumei de ..............., reprezentând % din valoarea contractului respectiv, orice sumă
cerută de acesta la prima sa cerere însoţită de o declaraţie cu privire la neîndeplinirea obligaţiilor ce revin contractantului, astfel cum sunt acestea prevăzute în contractul de achiziţie publică mai sus menţionat.
Plata se va face în termenul menţionat în cerere, fără nicio altă formalitate suplimentară din partea achizitorului sau a contractantului.
Prezenta garanţie este valabilă până la data de ................................
În cazul în care părţile contractante sunt de acord să prelungească perioada de valabilitate a garanţiei sau să modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului băncii, se va obţine acordul nostru prealabil; în caz contrar, prezenta scrisoare de garanţie îşi pierde valabilitatea.
Parafată de Banca .............................. în ziua ......luna ..... anul ............
(semnătură autorizată)