ANEXA 1

CA-A-02-RO

ANEXA 1

CERERE DE ASIGURARE

PENTRU ECHIPAMENTE - PERSOANE JURIDICE / FIZICE

Stare echipament/vehicul:	Nou	Second Hand *		Nr. Km rulati:
		Pentru autovehiculele Second Hand, asigurarea se va incheia doar in baza inspectiei de risc efectuate la Asiguratorul ales.
Contract leasing:
Asigurător:	Xxxxxxx Xxxxxx	Generali	Groupama	Omniasig
Prima se va achita:	Lunar	Trimestrial	Semestrial	Anual
Mentiuni:

Utilizator:    Obiect leasing:   

NOTĂ:

* După efectuarea inspectiei de risc, in cazul autovehiculelor/echipamentelor Second Hand, Utilizatorul are obligatia de a instiinta UniCredit Insurance Broker despre locatia unde s-a realizat, prin transmiterea documentului care atesta efectuarea inspectiei de risc, la numarul de fax: 021/000.00.00 sau email: xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx. Netransmiterea documentului mentionat, atrage dupa sine suportarea de către Utilizator a oricaror daune apărute.

Polita de asigurare se va emite conform ofertei prezentate.

Unicredit Insurance Broker S.R.L. este operator de date cu caracter personal, în sensul Legii nr. 677/2001, pentru prelucrarea notificată înregistrată la Autoritatea Naţională de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal sub nr. 33410.

Prin semnarea prezentei cereri, Solicitantul confirmă următoarele:

(i) consimte la prelucrarea datelor sale cu caracter personal furnizate către Unicredit Insurance Broker S.R.L. în scopul intermedierii serviciilor de asigurare solicitate;

(ii) a luat la cunoştinţă faptul că datele sale cu caracter personal pot fi transmise către destinatari precum: societăţi de arhivare–stocare documente fizice, societăţi de asigurare pentru întocmirea poliţelor de asigurare, societăţi de prelucrare electronică de date pentru trimitere înştiinţări de plată în format electronic, cabinete de avocatură, societăţi care se ocupă de tipărirea deconturilor şi firme de curierat;

(iii) a luat la cunoştinţă despre prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date privind dreptul de acces, dreptul de intervenţie, dreptul de opoziţie precum şi despre faptul că acestea pot fi exercitate printr-o cerere scrisă adresată Unicredit Insurance Broker S.R.L., întocmită în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001 şi

(iv) Prin prezenta mandatăm Unicredit Insurance Broker să ne reprezinte în toate aspectele legate de încheierea si derularea asigurării obiectului de leasing sus-menţionat. Am luat la cunostinţă că prezenta declaraţie are o importantă considerabilă în soluţionarea pozitivă a solicitării de leasing şi declarăm că informaţiile comunicate sunt conforme cu realitatea.

Locul:                   Data:         

Semnătura şi Ştampila Solicitantului:

UniCredit Insurance Broker SRL Broker de asigurări, societate membră a grupului UniCredit

Capital Social: 150.000 RON

Str. Ghetarilor nr.23-25, sector 1 014106 Bucuresti - Romania

tel. x0000 000 00 00

fax x0000 000.00.00

R.C. J40/8111/2003

C.I.F. R 15514018

Nr. Inreg. in Registrul de evidenta a operatorilor de date cu caracter personal: 33410 Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor prin decizia 3870/04.08.2003 Inregistrat in Registrul Intermediarilor in Asigurari sub numarul:RBK – 175/28.07.2003

- 1 -