CERERE DE DESPĂGUBIRE ASIGURARE de Grup

CERERE DE DESPĂGUBIRE

ASIGURARE de Grup

Beneficii – te rugăm să bifezi beneficiile solicitate, conform contractului de asigurare deţinut şi pentru care vei ataşa şi transmite documentele doveditoare:

 FRACTURI ARSURI  SPITALIZARE ŞI/SAU BENEFICII CHIRURGICALE

 INVALIDITATE PERMANENTĂ TOTALĂ  CONVALESCENŢĂ POST-SPITALIZARE/CONCEDIU MEDICAL

 INVALIDITATE PERMANENTĂ PARŢIALĂ  CHELTUIELI MEDICALE

 AFECŢIUNI GRAVE  TOP PROTECT

 DECES

I. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ASIGURATE:

Numele şi prenumele Persoanei Asigurate:                            _               

Codul Numeric Personal al Persoanei Asigurate:

Cetăţenia:                  _, Ţara naşterii:              _, Ocupaţia:               

Adresa de domiciliu/rezidenţă şi număr de telefon de contact (inclusiv prefix ţară):

                             _               _               _    

                             _               _               _    

II. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRACTULUI DE ASIGURARE:

Numărul poliţei               _ Denumirea Angajatorului                    _

III. METODA PREFERATĂ PENTRU COMUNICAREA PE PARCURSUL DESPĂGUBIRII:

Ne dorim ca pe tot parcursul procesului de depăgubire să putem comunica cât mai rapid și eficient. De aceea, te rugăm să bifezi varianta de comunicare dorită și să completezi cu datele de contact necesare:

 e-mail:                              _ Telefon :_                 _     

 prin Consultant /Broker de Asigurare (Numele/denumirea):                  _               

e-mail consultant/broker de asigurare                      

 Poștă (adresa poștală de trimitere a corespondenţei; dacă e aceeași cu cea indicată mai sus, te rugăm să menționezi și o preluăm pe aceea):

                              _               _               _     _

IV. DATE PRIVIND EVENIMENTUL PENTRU CARE SE SOLICITĂ DESPĂGUBIREA:

Data: _ _/_ _/ Locul:              

Cauza: □ Îmbolnăvire □ Accident

Informaţii cu privire la accident /îmbolnăvire

Prealabil completării informațiilor de mai jos, în cazul în care în trecut ai fost diagnosticat cu afecțiuni neoplazice (cancer), te informăm că ai dreptul de a nu declara afecțiunea oncologică, dacă a trecut un termen de 7 ani de la data încheierii protocolului oncologic, respectiv 5 ani de la data încheierii protocolului oncologic, pentru cazul în care diagnosticul a fost stabilit înainte de împlinirea vârstei de 18 ani.

(În cazul Decesului persoanei asigurate, aceste rubrici sunt completate de către solicitantul despăgubirii cu informaţiile privind persoana asigurată)

1. În cazul unui accident, te rugăm să menţionezi circumstanţele producerii accidentului şi care au fost urmările (ce tip de rănire? alte detalii)

                             _               _               _    

                             _               _               _    

2. În cazul îmbolnăvirii, te rugăm să precizezi detalii despre îmbolnăvire, data apariţiei primelor simptome:

                             _               _               _    

                             _               _               _    

3. Data primului control medical efectuat ca urmare a evenimentului suferit: _ _ / _ _ / _ _ _ _

4. În cazul unei spitalizări te rugăm să menționezi:

Data internării _ _ / _ _ /_ _ _ _ Data externării: _ _ / _ _ /_ _ _ _

Denumirea şi adresa instituţiei medicale în care a fost spitalizată persoana asigurată:

                             _               _               _    

                             _               _               _    

5 Denumirea, adresa şi numărul de telefon ale Cabinetului de Medicină de Familie precum și numele medicului de familie al persoanei asigurate:

                             _               _               _    

                             _               _               _    

6. Ce alte îmbolnăviri sau accidente ai suferit /a suferit persoana asigurată în ultimii ani? (te rugăm să le menționezi împreună cu data acestora și detalii privind instituția/instituțiile medicale care a/au tratat persoana, numele medicului curant):

                             _               _               _    

_               _               _    

V. MODALITATEA DE PLATĂ A DESPĂGUBIRII:

Plata despăgubirii este efectuată în contul bancar al beneficiarului asigurării (conform contractului de asigurare). Pentru a putea să efectuăm plata în contul bancar, te rugam sa ne transmiti extrasul de cont bancar sau un document similar emis de bancă, în care să fie menționate datele contului bancar: nume și prenume titular cont bancar, numar de cont (IBAN) și numele băncii1. Te informăm că Titularul contului trebuie să fie persoana îndreptăţită să primească suma din despăgubire2, conform contractului de asigurare.

Pentru plata în cont bancar deschis în altă țară (nu în România), te rugăm să transmiți suplimentar un document care să includă următoarele date: Codul SWIFT, adresa de reşedinţă a titularului de cont, adresa băncii.

În absența documentului/documentelor mai sus menționate nu vom putea efectua plata.

 Am înțeles

                             _               _               _    

Autorizare pentru transmiterea de informaţii personale

1 Moneda contului trebuie să fie aceeaşi cu cea a contractului de asigurare;

2 Pentru beneficiarul minor, în absenţa unui cont bancar deschis pe numele beneficiarului minor este necesar acordul ambilor părinţi pentru plata sumei cuvenită din despăgubire în contul bancar al unuia dintre părinți. Exprimarea acordului se va face prin semnarea solicitării de despăgubire de către ambii părinţi şi ataşarea copiilor cărţilor de identitate ale acestora.

Îmi exprim acordul ca orice medic şi unitate medicală din cadrul sistemului medical public şi privat, inclusiv unități medico- legale, comisii de expertiză și orice alte instituţii, să comunice societăţii Metropolitan Life Asigurări, la solicitarea acesteia, informaţiile despre starea mea de sănătate şi datele mele medicale (inclusiv informaţii despre tratamente şi investigaţii medicale, consultaţii, internări), respectiv informaţiile despre starea de sănătate şi datele medicale ale persoanei a cărei reprezentant legal sunt, împreună cu copiile oricăror documente aferente sau din care reies aceste informaţii, în vederea stabilirii şi plăţii indemnizaţiilor de asigurare. Consimt ca datele privind starea mea de sănătate să fie prelucrate și în lipsa supravegherii din partea unui cadru medical și/sau chiar de către alte persoane decât cadre medicale.

Îmi exprim acordul ca orice companie de asigurări, angajatori, unităţi de poliţie, unităţi de pompieri şi orice alte autorităţi publice să comunice societăţii Metropolitan Life Asigurări, la solicitarea acesteia, orice informaţii, acte şi date cu privire la cauzele şi împrejurările producerii riscurilor asigurate şi la prejudiciile provocate (inclusiv vătămări corporale/îmbolnăviri), în vederea stabilirii şi plăţii indemnizaţiilor de asigurare. Consimt ca Metropolitan Life Asigurări sa transmită date privind evenimentul asigurat către alte societăţi de asigurare, la cererea acelor societăţi, exclusiv în scopul prevenirii şi combaterii fraudelor.

O fotocopie a acestei autorizaţii are aceeaşi validitate ca şi originalul.

Prelucrarea datelor cu caracter personal

Metropolitan Life Asigurări MetLife Europe d.a.c. Dublin Sucursala Bucureşti este operatorul datelor cu caracter personal pe care pe care ni le furnizați sau pe care le colectăm despre dumneavoastră și/sau persoana asigurată. Informaţii detaliate privind modul în care Metropolitan Life Asigurări foloseşte datele personale și drepturile dumneavoastră în legătură cu o astfel de utilizare sunt prevăzute în Politica de prelucrare a datelor disponibila la disponibilă la xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx-xxxxxxx/.

Nume și Prenume Solicitant

                     _

Semnătură Solicitant3 Data completării

                     _ _            

3 Pentru beneficiarul minor – nume, prenume şi semnătura reprezentantului legal;