ÎMPUTERNICIRE

Formular nr. 1

Subsemnatul(a) (nume/prenume)........................................., xxxxxxxxxx(a) in .......................... .......................... (adresa de domiciliu), identificat(a) cu act de identitate (CI/ Paşaport), seria ....... nr........................ eliberat de ........................................ la data de ................................ , CNP ................................... în calitate de reprezentant legal al operatorului economic ..................

............................... (denumire), cu sediul in ............................. (adresa operatorului economic), CUI nr ...................... , CIF nr ......................... imputemicesc prin prezenta pe DI./ Dna domiciliat/domiciliata) in ......................................... (adresa de domiciliu), identificat(a) cu act de identitate (CI/ Xxxxxxxx), seria ................. , nr ...................... , eliberat de ........................ la data de ........................................ CNP .................................................. având funcţia de ........................................ să ne reprezinte la achiziția publica de atribuire a contractului organizată de Xxxxxxxxxx Xxxxxx privind achizitia de Aparat de drenaj limfatic si sa semneze următoarele documente:

oferta;

răspunsurile la clarificări;

documentele de calificare

propunerea tehnica;

propunerea financiara;

orice alta corespondenta cu Autoritatea Contractanta pe parcursul procedurii de atribuire.

Prin prezenta, împuternicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei cu privire la toate actele si faptele ce decurg din participarea la procesul de achizitie publica.

Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii si sunt de acord cu orice decizie a Autorităţii Contractante referitoare la excluderea din procedura pentru atribuirea contractelor de achiziţie publica.

Data ................................................. Denumirea mandantului

S.C. .............................................

reprezentată legal prin

.............................................

(numele si prenumele persoanei împuternicite) (Nume, prenume)

având funcţia de

...............................................

(semnătura persoanei împuternicite) (Funcţie)

.......................................................

(Semnătura autorizata şi stampila)

Nota: In cazul unei Asocieri, Xxxxxxxxxx va fi prezentat de fiecare ofertant asociat Toti ofertanţii asociaţi vor desemna acelaşi reprezentant împuternicit pentru aceasta procedura.

FORMULARUL 2

OFERTANT

.........................................

(denumirea/numele)

DECLARATIE

privind denumirea şi datele de identificare

ale ofertantului/ ofertantului asociat/ subcontractantului/ terţului susţinător

Subsemnatul ........................................................................................., in calitate de …………………………., al ...................................................................................................,

(calitatea de reprezentare) (denumirea/numele ofertantului)

declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procesul achizitiei publice şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, denumirea şi datele de identificare ale participanţilor în cadrul ofertei depusă de sus numita, pentru achizitia ce are ca obiect: Furnizare echipamente medicale pentru proiectul: ,,Dotare infrastructura ambulatoriu integrat din cadrul Spitalului Municipal „Sf. Ierarh Xx. Xxxx” Onesti” APARAT DRENAJ LIMFATIC - 1 bucata conform fisei tehnice nr. 1 si a Caietului de sarcini nr. 54.872 din 25.08.2023

Coduri de clasificare CPV:

33100000-1 Echipamente medicale (Rev.2)

50421000-2 Servicii de reparare si de intretinere a echipamentului medical (Rev.2);

51410000-9 Servicii de instalare de echipament medical (Rev.2)

DENUMIRE OPERATOR

ADRESĂ,

TELEFON, FAX,

EMAIL

NR.

ÎNREGISTRARE IN REGISTRUL COMERŢULUI, COD UNIC DE

INREGISTRARE

FISCALA

CALITATEA DE PARTICIPANT LA ACHIZITIA PUBLICA

Cont (cod IBAN), deschis la trezoreria cu respectarea Art. 6 OUG 146/2002^*

____________

^* Art. 6 din OUG 146/2002 – “Instituţiile publice, indiferent de sistemul de finanţare, au obligaţia să vireze sumele reprezentând contravaloarea bunurilor achiziţionate, serviciilor prestate sau lucrărilor executate în conturile operatorilor economici beneficiari, deschise la unităţile trezoreriei statului în a căror rază aceştia sunt înregistraţi fiscal, aplicate prin Normele metodologice de aplicare a OUG 146/2003 aprobata si modificata prin Legea 201/2003 -6.1.1. Prin operator economic, în înţelesul art. 6 din ordonanţa de urgenţă, se înţelege: regii autonome, societăţi sau companii naţionale şi societăţi comerciale persoane juridice înregistrate fiscal în România, inclusiv filiale, sucursale sau celelalte sedii secundare ale acestora.”

Nota: Se vor mentiona toti operatorii economici şi calitatea lor de participanti la procesul achizitiei publice (ofertant/ ofertant asociat/ tert sustinator/ subcontractant). In cazul asocierii se va preciza cine este liderul asocierii. Se vor preciza pentru fiecare (ofertant/ ofertant asociat/ tert sustinator/ subcontractant) datele de identificare.

Data completării:_____/_____/_____.

Subsemnatul_____________________, în calitate de _________________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele ___________________________________________.

(denumirea/numele ofertantului)

Formular nr. 3

Acord cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal

Subsemnat(ul)/a ………………………………………… reprezentant legal al …………… ……………………………., participant la procedura de atribuire avand ca obiect ……………………………………………………………. declar pe propria raspundere:

Prin prezentul acord, am fost înștiințat referitor la faptul că în conformitate cu cerințele Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal precum și a dispozițiilor legale în vigoare, Primăria Municipiului Onesti are statutul de operator de date cu caracter personal.

Am fost informat asupra faptului că datele cu caracter personal, furnizate în mod voluntar de subsemnatul, în desfășurarea procedurilor de achiziție publică precum și în executarea unui eventual contract, sunt prelucrate de Primăria Municipiului Onesti, cu respectarea tuturor prevederilor Regulamentului European nr. 679/2016. Scopul colectării acestor date îl reprezintă acela de a fi utilizate doar și numai în desfășurarea procedurii de achiziție publică precum și în executarea contractului (în cazul în care acesta va fi încheiat cu dumneavoastră).

Am luat la cunoștință asupra faptului că în cazul existenței unui refuz de furnizare a anumitor date cu caracter personal, imperativ necesare pentru desfășurarea în mod legal a proceselor de achizitie publica, va fi atrasă după sine respingerea ofertei.

În măsura în care consider că este cazul, mă oblig să îmi exercit drepturile de acces, intervenţie şi de opoziţie privind datele cu caracter personal furnizate, în condiţiile prevăzute de Regulamentul U.E. nr. 679/2016, printr-o cerere scrisă, semnată şi datată, depusă la sediul instituţiei.

Având în vedere cele expuse mai sus, înțeleg să îmi exprim consimțământul în mod liber și neechivoc, la prelucrarea datelor cu caracter personal, de către operatorul de date cu caracter personal, în vederea desfășurării procedurii de achiziție publică și executare a contractului.

Data completării:_____/_____/_____

Subsemnatul_______________, în calitate de ____________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele __________________________________________________. (denumirea/numele operatorului economic)

Formular nr. 4

OFERTANT UNIC/ OFERTANT ASOCIAT/ SUBCONTRACTANT/

TERT SUSŢINĂTOR (dupa caz)

............................................................................................... (denumire)

.....................................................................................

(adresă)

.....................................................................................

(datele de identificare ale societăţii)

DECLARAŢIE PRIVIND EVITAREA CONFLICTULUI DE INTERESE POTRIVIT

ART. 59 - 60 DIN LEGEA 98/2016

Denumirea procedura de atribuire

FURNIZARE ECHIPAMENTE MEDICALE PENTRU PROIECTUL „DOTARE INFRASTRUCTURA AMBULATORIU INTEGRAT DIN CADRUL SPITALULUI MUNICIPAL „SF. IERARH XX. XXXX” ONESTI”, Cod SMIS 126958

APARAT DRENAJ LIMFATIC

Coduri de clasificare CPV:

33100000-1 Echipamente medicale (Rev.2)

50421000-2 Servicii de reparare si de intretinere a echipamentului medical (Rev.2);

51410000-9 Servicii de instalare de echipament medical (Rev.2)

Subscrisa.............................................................................................................................................

(se insereaza numele operatorului economic-persoana juridică),

în calitate de ofertant/ofertant asociat/ subcontractant pentru achizitia de:

..............................................................................................................................................................

organizată de MUNICIPIUL ONEŞTI, cunoscând consecinţele penale pentru fals în declaraţii conform Legii penale, declar pe proprie răspundere faptul că nu mă aflu într-una din următoarele situații:

particip în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor persoane care deţin părţi sociale, părţi de interes, acţiuni din capitalul subscris la ofertantul/candidatul, terţul susţinător sau subcontractantul propuşi ori persoane care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare a ofertantului/candidatului, terţului susţinător ori subcontractanţilor propuşi;
particip în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin, până la gradul al doilea inclusiv, cu persoane care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare a ofertantului/candidatului, terţului susţinător ori subcontractanţilor propuşi;
particip în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor persoane despre care se constată sau cu privire la care există indicii rezonabile/informaţii concrete că pot avea, direct ori indirect, un interes personal, financiar, economic sau de altă natură, ori se află într-o altă situaţie de natură să îi afecteze independenţa şi imparţialitatea pe parcursul procesului de evaluare;
situaţia în care ofertantul individual/ofertantul asociat/candidatul/subcontractantul propus/terţul susţinător are drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare şi/sau are acţionari ori asociaţi semnificativi, respectiv care exercită drepturi aferente unor acţiuni care, cumulate, reprezintă cel puţin 10% din capitalul social sau îi conferă deţinătorului cel puţin 10% din totalul drepturilor de vot în adunarea general, persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante sau al furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire;
situaţia în care ofertantul/candidatul a nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante sau al furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire.
situaţia în care ofertantul individual/ofertantul asociat/candidatul/subcontractantul propus/terţul susţinător organizat ca societate pe acţiuni cu capital social reprezentat prin acţiuni la purtător nu respectă prevederile art. 53 alin. (2) şi (3).

În sensul dispoziţiilor alin. (1) lit. d), prin acţionar sau asociat semnificativ se înţelege persoana care exercită drepturi aferente unor acţiuni care, cumulate, reprezintă cel puţin 10% din capitalul social sau îi conferă deţinătorului cel puţin 10% din totalul drepturilor de vot în adunarea generală.

Declar pe propria răspundere, sub sancţiunea rezoluţiunii ori rezilierii de drept a contractului, că nu voi angaja sau încheia orice alte înţelegeri privind prestarea de servicii, direct ori indirect, în scopul îndeplinirii contractului de achiziţie publică, cu persoane fizice sau juridice care au fost implicate în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor depuse în cadrul unei proceduri de atribuire ori angajaţi/foşti angajaţi ai autorităţii contractante sau ai furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire cu care autoritatea contractantă/furnizorul de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire a încetat relaţiile contractuale ulterior atribuirii contractului de achiziţie publică, pe parcursul unei perioade de cel puţin 12 luni de la încheierea contractului.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art. 326 «Falsul in Declaratii» din Codul Penal referitor la «Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei unităţi în care aceasta îşi desfăşoară activitatea în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu amendă.»

Data completării:_____/_____/_____

Subsemnatul___________________, în calitate de ___________________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele __________________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

Anexa la Formularul 4

Anexa a declaraţiei privind evitarea conflictului de interese

Lista cu persoanele ce deţin funcţii de decizie în autoritatea contractantă cu privire la organizarea, derularea şi finalizarea procedurii de atribuire:

Primar, Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxx;

Xxxxxxxxxx, Xxxxx Xxxxxx;

Administrator public, Xxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx -Xxxxxxx;

Secretarul General al Municipiului, Cons. Jur. Xxxxx Xxxxxx;

Director Executiv Directia Economico-Financiara, Xxxxxxxxxxx Xxxxxx;

Director Executiv Directia Dezvoltare Locala, cons. jur. Xxxxxx Xxxxx Xxxxx;

Arhitect sef – arh. Xxxxxx Xxxxx;

Director executiv Directia juridica, Cons. Jur. Xxxxxxx Xxxxx Xxxxxx;

Sef Serviciu Financiar, Buget - Contabilitate, cons. Xxxxxx Xxxxxxxx;

Sef Serviciu Control Fiscal, Copacel Gelu;

Sef Serviciu Accesare Fonduri şi Implemnentare Proiecte, Xxx. Xxxxx Xxxxxx;

Sef Serviciu Urmarire si Executare Xxxxxx, Xxxxxxx Xxxxxxx;

Sef Serviciu Tehnic Investitii - Vȋrnă Xxxxx;

Sef Serviciu Achizitii Publice – Xxxxxxx Xxxxxxx;

Persoana desemnata Control Financiar Preventiv Propriu, cons. Xxxxxxxxx Xxxxxx -Xxxxxxxx;

Consilieri locali – Xxxxx Xxxxxx, Xxxxx Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxx Xxxxx, Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxx Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxx Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxx Xxxxx, Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxx Xxxxxx, Xxxxx Xxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxx Xxxx-Xxxxxxxx, Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx.

Grup de lucru/Comisia de evaluare:

Preşedinte cu drept de vot - Cons. AP Xxxxxx Xxxxxxx;

Membru - Sef Serviciu A.F.I.P. Xxx. Xxxxxx Xxxxx ;

Membru - Serviciu Achizitii Publice - Consilier Juridic Xxxxxxx Xxxxxxxx;

Membru - Serviciu Tehnic Investitii – Cons. Xxxxxx Xxxxx - Xxxxx;

Membru – Sef Serviciu Financiar Buget - Contabilitate – Cons. Xxxxxx Xxxxxxxx;

Preşedinte cu drept de vot, de rezerva - Cons. AP Xxxxxxx Xxxxxxxx

Membrii de rezerva - Grup de lucru/Comisia de evaluare:

Compartiment Administratie Publica – Consilier juridic Xxxxxx Xxxxxxx;

Serviciul Accesare fonduri si implementare Proiecte – Consilier Brânză Luminiță;

Serviciu Financiar Buget - Contabilitate – Cons. Xxxxx Xxxx;

Serviciu Achizitii Publice - Consilier AP Xxxxxxx Xxxxxxx-Xxxxx;

Serviciul Achizitii Publice - Consilier AP Benahmed Hajnalka;

Serviciu A.F.I.P. – Cons. Xxxxxx Xxxxxxxxxx;

Serviciul Achizitii Publice - Consilier AP Xxxxxx Xxxxxxx;

Serviciul Achizitii Publice - Consilier AP Xxxxxxxxxx Xxxxx.

Serviciul Achizitii Publice - Consilier Achizitii Publice , Botu Xxxxxx Xxxxxxx;

Lista cu persoanele ce deţin funcţii de decizie din cadrul Spitalului Municipal „SF. IERARH XX. XXXX” Xxxxxx cu privire la organizarea, derularea şi finalizarea procesului de atribuire:

Manager Spital: Xxxxxxxx Xxxx Xxxxx

Director Economic Spital: Xxxxxx Xxxxxxx

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem. Inteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii.

Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art. 326 «Falsul in Declaratii» din Codul Penal referitor la «Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei unităţi în care aceasta îşi desfăşoară activitatea în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu amendă. »

Data ___________

Ofertant ...................(reprezentant legal)

Nume si prenume

................................................................................

(semnătura si stampila)

FORMULARUL 5

OFERTANT

.....................................................................................

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE PRIVIND ELIGIBILITATEA

(art. 164 – 167 din Legea 98/2016 privind achizitiile publice)

Cu privire la achizitia publica de produse ce are ca obiect

FURNIZARE ECHIPAMENTE MEDICALE PENTRU PROIECTUL „DOTARE INFRASTRUCTURA AMBULATORIU INTEGRAT DIN CADRUL SPITALULUI MUNICIPAL „SF. IERARH XX. XXXX” ONESTI”, Cod SMIS 126958

APARAT DRENAJ LIMFATIC

Coduri de clasificare CPV:

33100000-1 Echipamente medicale (Rev.2)

50421000-2 Servicii de reparare si de intretinere a echipamentului medical (Rev.2);

51410000-9 Servicii de instalare de echipament medical (Rev.2)

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al __________________________________________,

(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic)

declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că în ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru comiterea uneia dintre infracţiunile prevazute la art. 164 din Legea 98/2016 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică, respectiv:

a) constituirea unui grup infracţional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

b) infracţiuni de corupţie, prevăzute de art. 289-294 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, şi infracţiuni asimilate infracţiunilor de corupţie prevăzute de art. 10-13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea şi sancţionarea faptelor de corupţie, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

c) infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăzute de art. 18¹ -18⁵ din Legea nr. 78/2000, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

d) acte de terorism, prevăzute de art. 32-35 şi art. 37-38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea şi combaterea terorismului, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

e) spălarea banilor, prevăzută de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea şi sancţionarea spălării banilor, precum şi pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere a finanţării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare, sau finanţarea terorismului, prevăzută de art. 36 din Legea nr. 535/2004, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

f) traficul şi exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209-217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;

g) fraudă, în sensul articolului 1 din Convenţia privind protejarea intereselor financiare ale Comunităţilor Europene din 27 noiembrie 1995.

De asemenea, declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, ca niciun membru al organului de administrare, de conducere sau de supraveghere al societatii sau cu putere de reprezentare, de decizie sau de control în cadrul acesteia nu face obiectul excluderii asa cum este acesta definit la art. 164 (1) din Legea 98/2016.

Prezenta declaraţie este valabilă până la data de _____________________.

(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completării:_____/_____/_____.

Subsemnatul____________, în calitate de ___________________________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele ___________________________________________.

(denumirea/numele ofertantului

Formularul nr. 6

OFERTANT

.................................................................

[in cazul unei Asocieri, se va completa denumirea întregii Asocieri)

DECLARATIE DE CONFIRMARE A ACCEPTĂRII DE CĂTRE OFERTANT A XXXXXXXXX CONTRACTUALE SI A CLARIFICARILOR/ MODIFICARILOR/ COMPLETĂRILOR LA DOCUMENTAŢIA DE ATRIBUIRE

Subsemnatul(a).................................................................... (nume/ xxxxxxx), domiciliat(a) in ............................................. (adresa

de domiciliu), identificat(a) cu act de identitate (CI/ Paşaport), seria ...... nr. .................. , eliberat de .................................................., la data de .........................., CNP ..................................... ......................... .................. in calitate de reprezentant legal/împuternicit al Ofertantului .........................................................................................................................,(în cazul unei Asocieri, se va completa denumirea întregii Asocieri) la procedura de achiziţie publica organizata pentru atribuirea contractului "...........................................................................”. organizată de MUNICIPIUL ONESTI, confirm ca acceptam clauzele contractuale asa cum au fost acestea prevăzute in Propunerea de contract.

Totodată, confirmam ca acceptam Clarificările/ Modificările la Documentaţia de atribuire (inclusiv anexele acestora) (daca exista), iniţializate (semnate si stampilate) pe fiecare pagina.

Data ...................................

Ofertant (reprezentant legal/împuternicit)

(denumirea Ofertantului - in cazul unei Asocieri, toti membrii Asocierii)

Nume si prenume

..........................................................

(semnătura si stampila)

FORMULARUL 7

OPERATORUL ECONOMIC

.....................................................................................

(denumirea/numele)

.....................................................................................

(adresă)

.....................................................................................

(datele de identificare ale societăţii)

D E C L A R A Ţ I E

privind partea/părţile din contract care sunt îndeplinite

de subcontractanţi

Cu privire la achizitia publica de produse ce are ca obiect

FURNIZARE ECHIPAMENTE MEDICALE PENTRU PROIECTUL „DOTARE INFRASTRUCTURA AMBULATORIU INTEGRAT DIN CADRUL SPITALULUI MUNICIPAL „SF. IERARH XX. XXXX” ONESTI”, Cod SMIS 126958

APARAT DRENAJ LIMFATIC

Coduri de clasificare CPV:

33100000-1 Echipamente medicale (Rev.2)

50421000-2 Servicii de reparare si de intretinere a echipamentului medical (Rev.2);

51410000-9 Servicii de instalare de echipament medical (Rev.2)

Operatorul economic ....................................................................................................,

(denumirea/numele si sediul/adresa ofertantului)

reprezentat legal prin ..........................................................................................., în calitate de ..........................................................., declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai MUNICIPIULUI ONEŞTI, B-dul Oituz nr. 17, judeţ Bacău cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătura cu activitatea noastră.

Data completării:_____/_____/_____.

Subsemnatul____________, în calitate de _________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele ____________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

Anexă la

FORMULARUL 7

T A B E L

privind partea/părţile din contract care sunt îndeplinite

de subcontractanţi

Nr. Crt.	Denumire subcontractant	Partea/părţile din contract ce urmează a fi subcontractante	Valoarea subcontractată si procent	Acord subcontractor cu specimen de semnatură
1.
2.
3.
4.

Data completării:_____/_____/_____.

Subsemnatul_______________________, în calitate de ____________________________, legal autorizat să semnez

(semnatura autorizată) (calitatea de reprezentare)

oferta pentru şi în numele ___________________________________________.

(denumirea/numele operatorului economic)

ACORD DE SUBCONTRACTARE

nr………./…………

în vederea participării la achizitia publică………………………………………………….

(tipul procesului de achizitie)

organizată de.............................................................

în vederea atribuirii…………………………………………………………..

(se completeaza cu obiectul contractului),

1. Părţi contractante:

Acest contract este încheiat între S.C. ______________________________ cu sediul în _______________________________(adresa, telefon, fax), reprezentată prin _________________________ având funcţia de ____________________ denumită în cele ce urmează contractant general

şi

S.C. _________________ cu sediul în ________________________________________ (adresa,tel.,fax) reprezentată prin ____________________________ având funcţia de ____________________, denumită în cele ce urmează subcontractant.

Art.2. Partea părţile din contract ce urmează a fi subcontractante, sunt:

_________________

__________________
__________________ .

Art.3. Valoarea ________ lei , fără TVA .

Art. 4. Contractul de subcontractare va fi încheiat în aceleaşi condiţii în care contractantul general a semnat contractul cu achizitorul şi nu va conduce sub nicio formă la modificarea propunerii tehnice sau financiare care stau la baza contractului de achiziţie publică dintre achizitor si contractantul general

Art. 5. Durata de executie a ……….................(lucrările, produsele, serviciile) subcontractate va fi în conformitate cu durata prevazută în contractul dintre contractantul general si achizitor.

Art. 6. Subcontractantul se angajează faţă de contractantul general cu aceleaşi obligaţii şi responsabilităţi pe care contractantul general le are faţă de achizitor conform contractului de achiziţie publică……………………………………………..(denumire contract)

Incheiat astazi, ...................

CONTRACTANT GENERAL SUBCONTRACTANT

.................................. ..................................

(semnătură autorizată) (semnătură autorizată)

Notă!: Prezentul acord de subcontractare constituie un model orientativ şi se va completa în funcţie de cerinţele specifice ale obiectului contractului/acordului-cadru.

FORMULAR 8

ASOCIAT 1______________ ASOCIAT 2______________

(denumirea/numele/adresă,datele de identificare ale asociaţilor)

ACORD DE ASOCIERE

in vederea participării la procesul de atribuire a contractului de achiziţie publica

Prezentul acord de asociere are ca temei legal art. 53 din Legea nr. 98/2016, privind achiziţiile publice,cu modificarile si completarile ulterioare

Art.1 – Părţile acordului:

Încheiat între:

1. Numele complet al firmei/ companiei……………………………………………………………. cu sediul în ………………………………... (se va completa adresa), telefon …………..…. , fax…..….., cod poştal…….…, înmatriculat la Registrul Comerţului cu nr ………………….., Cod unic de înregistrare …………….…….., Cont bancar ……………………………………………………., deschis la…………………………………, reprezentat de ……………………….………….. având funcţia de………………………...….

și

2. Numele complet al firmei/companiei……………………………………………………………. cu sediul………………………………...(se va completa adresa), , telefon …………..…. , fax…..….., cod poştal…….…, înmatriculat la Registrul Comerţului cu nr ………………….., Cod unic de înregistrare …………….…….., Cont bancar ……………………………………………………., deschis la…………………………………, reprezentat de ……………………….………….. având funcţia de………………………...….

(se va completa şi pentru al treilea partener, dacă va fi cazul)

(firmele/companiile asociate sunt denumite „Părţi", respectiv „Parte")

……………………………………

Ţinând cont de obligaţiile asumate prin prezentul Acord, Părţile convin următoarele:

Art.2 - Obiectul Acordului:

2.1 Obiectivul Acordului este de a reglementa principiile pe baza cărora se vor stabili relaţiile de colaborare între Părţi, cu scopul de a pregăti documentaţia Ofertei şi a participa la procedura având ca obiect:

FURNIZARE ECHIPAMENTE MEDICALE PENTRU PROIECTUL „DOTARE INFRASTRUCTURA AMBULATORIU INTEGRAT DIN CADRUL SPITALULUI MUNICIPAL „SF. IERARH XX. XXXX” ONESTI”, Cod SMIS 126958

APARAT DRENAJ LIMFATIC

Coduri de clasificare CPV:

33100000-1 Echipamente medicale (Rev.2)

50421000-2 Servicii de reparare si de intretinere a echipamentului medical (Rev.2);

51410000-9 Servicii de instalare de echipament medical (Rev.2)

finanţată din bugetul local.

2.2 Prevederile acestui Acord se referă exclusiv la activităţile pe care Părţile şi le-au asumat în comun pentru:

a)participarea la procedura de achiziție publică organizată de MUNICIPIUL ONEȘTI pentru atribuirea contractului de servicii,

b) îndeplinirea în común a obligaţiilor contractuale stabilite prin contractul de prestari servicii încheiat cu Municipiul Oneşti, în condiţiile legii.

Art.3 - Obligaţiile Partilor:

A. Partenerii xxxxxx ca liderul de asociere sa fie ………………………………………………………………

………………………………………………….. Contractul de achizitie cu Xxxxxxxxxx Xxxxxx va fi semnat de catre liderul de asociere …………………………………………………………. desemnat ca fiind reprezentantul autorizat sa primeasca intructiuile pentru si in numele oricaruia si tuturor membrilor asocierii.

B. Membrii asocierii convin ca asociatul………………………………………………….. sa fie desemnat in vederea efecuarii operatiunilor financiar-contabile, respectiv emiterea si incasarea facturilor aferente contractului “……………………………………………………………………………………”.

Datele de identificare financiara sunt urmatoarele:

Cont bancar ……………………………………………………

Denumire banca ……………………………………………………

Adresa banca…………………………………………………………..

Reprezentant legal …………………………………………………..

*Asociatul ………………………………………………………………… ca emite si incasa facturile aferente contractului prin intermediul sucursalei sale din Romania acestea avand urmatoarele date de identificare:

Denumire ……………………………………………………………………

Sediu social…………………………………………………………………….

Cod unic de inregistrare…………………………………………………….

Nr. de ordine in Registrul Comertului…………………………………………………….

Cont bancar……………………………………………………………………………………………….

Denumire banca………………………………………………………………………

Adresa banca…………………………………………………………………….

Reprezentant legal……………………………………………………….

Nota * - Se va completa in cazul in care asociatul desemnat pentru emiterea si incasarea facturilor este persoana jurídica nerezidenta in Romania

Persoana care în baza unei împuterniciri legalizate la notariat va avea dreptul să semneze Contractul şi documentele aferente, pe parcursul derulării acestuia este ……………………………………… ………………………… (nume/ prenume/ A.I./ Seria/ nr./ Eliberat la…/ de…/CNP/).

C.Partile vor raspunde solidar si individual in fata benficiarului in ceea ce priveste tóate obligatiile si responsabilitatile recurgand din/sau in legatura cu contractul.

D. In caz de adjudecare, asociatii au convenit ca, cotele de participare in cadrul asocierii si

modalitatea de impărţire a rezultatelor activităţii economice desfăşurate, conform procentelor de participare a fiecărei părţi, conform tabelului anexat.

Firma/ compania

Calitatea în cadrul asocierii

Contribuţia tehnică și profesională a fiecărei părţi

Repartizarea pe activități în cadrul contractului

Ponderea

Repartizarea rezultatelor la încetarea contractului

Repartizarea rezultatelor în caz de încetare/ lichidare %

E. Asociatii convin sa se sustina ori de cate ori va fi nevoie pe tot parcursul realizarii contractului acordandu-si sprijin de natura tehnica, manageriala sau/si logística ori de cate ori situatia o cere.

F. Nici una dintre parti nu va fi indreptatita sa vanda, cesioneze, sau in orice alta modalitate sa greveze sau sa transmita cota sa sau parte din aceasta altfel decat prin efectul legii si prin obtinerea consimtamantului scris prealabil, atat al celorlate parti cat si al beneficiarului.

Prezentul acord se completeaza in ceea ce priveste termenele de executare si conditiile de executare a lucrarilor, cu prevederile contractului ce se va incheia intre ……………………………. (líder de asociere) si beneficiar.

Părţile îşi vor asuma suportarea cheltuielilor necesare realizării obligaţiilor contractuale stabilite prin contractul semnat cu Autoritatea Contractantă.

Art.4 – Plăţi:

Liderul asocierii îşi va deschide un cont separat pentru încasarea contravalorii contractului.

Toate plăţile pentru activităţile efectuate pe parcursul derulării contractului vor fi făcute pe bază de facturi emise de către liderul asocierii.

Art.5 – Durata de valabilitate a Acordului

5.1 Se împuterniceşte SC...................................... , reprezentată prin ............ ..... .................. având calitatea de lider al asociaţiei pentru întocmirea ofertei comune, semnarea, semnarea electronică şi depunerea acesteia în numele şi pentru asocierea constituită prin prezentul acord.

5.2 Se împuterniceşte SC , reprezentată prin ............................... având calitatea de lider al asociaţiei pentru semnarea contractului de achiziţie publică în numele şi pentru asocierea constituită prin prezentul acord, în cazul desemnării asocierii ca fiind câştigătoare a procedurii de achiziţie).

Fiecare parte are obligaţia de a-şi păstra calitatea de Parte în Acord pe întreaga perioadă de derulare a contractului, încheiat cu Municipiul Oneşti. Orice modificare în cadrul asocierii va fi făcută numai cu acordul autorităţii contractane, Municipiul Oneşti.

Art.6 – Comunicări

6.1 Orice comunicare între părți este valabil îndeplinită dacă se va face în scris și va fi transmisă la adresa/adresele …………………………………………………………………………., prevăzute al art…...

Dispoziţii Finale

Acordul se va elabora numai în limba română.

Eventualele dispute rezultate din prezentul acord sau în legătură cu acesta, pe care Părţile nu le pot soluţiona pe cale amiabilă, vor fi soluţionate de instanţele competente de pe raza autorităţii contractante.

Acordul se supune legislaţiei româneşti în vigoare.

Acordul va fi întocmit în …. exemplare, câte unul pentru fiecare parte şi unul pentru Autoritatea Contractantă.

LIDERUL ASOCIERII,

……………………………….

(Denumire/nume, prenume şi semnătură reprezentant autorizat)

……………………………….

L.S.

Reprezentant asociat 1 Reprezentant asociat 2

………………………………. ……………………………….

Denumire/nume, prenume şi semnătură reprezentant autorizat)

……………………………….

L.S.

Formularul nr. 9

OFERTANT

............................................................................................................

(in cazul unei Asocieri, se va completa denumirea întregii Asocieri)

Declaraţie privind respectarea reglementarilor obligatorii din domeniul mediului, social, al relaţiilor de munca si privind respectarea legislaţiei de securitate si sănătate in munca

Subsemnatul(a) (nume/prenume)..........................................., domiciliat(a) in ........................................................................., . (adresa de domiciliu), identificat(a) cu act de identitate (CI/ Paşaport), seria ....... nr, .......... eliberat de............ .., la data de............................ CNP ................................................... in calitate de reprezentant legal/împuternicit al Ofertantului .................................................... (incazul unei Asocieri, se va completa denumirea întregii Asocieri) la procedura de achiziţie publica organizata pentru atribuirea contractului „.........................................................................................................................................................................................„ organizată de MUNICIPIUL ONESTI, declar pe propria răspundere, ca am elaborat oferta cu respectarea reglementarilor obligatorii din domeniul mediului, social, al relaţiilor de munca si privind respectarea legislaţiei de securitate si sănătate in munca și ca pe toata durata contractului, voi respecta reglementările obligatorii din domeniul mediului, social si al relaţiilor de munca.

De asemenea, declar pe propria răspundere, ca pe toata durata contractului, voi respecta legislaţia de securitate şi sănătate în munca, in vigoare, pentru tot personalul angajat in executarea lucrărilor.

Totodată, declar ca am luat la cunoştinţa de prevederile Capitolului 3 « Falsuri în înscrisuri » din Codul Penal.

Data

Ofertant ....................(reprezentant legal/împuternicit)

(denumirea Ofertantului – in cazul unei Asocieri, toti membrii Asocierii)

Nume si prenume

..............................................

(semnătura si stampila)

Formularul nr. 10

OFERTANT

.................................................................

[in cazul unei Asocieri, se va completa denumirea întregii Asocieri)

FORMULAR DE OFERTA

Către MUNICIPIUL ONEȘTI persoana juridica romana cu sediul în Onesti, Bd. Oituz nr. 17, cod poștal 601032, jud. Bacău, România, Cod unic de inregistrare 4353250

Privind:

FURNIZARE ECHIPAMENTE MEDICALE PENTRU PROIECTUL „DOTARE INFRASTRUCTURA AMBULATORIU INTEGRAT DIN CADRUL SPITALULUI MUNICIPAL „SF. IERARH XX. XXXX” ONESTI”, Cod SMIS 126958

APARAT DRENAJ LIMFATIC

Denumirea Contractului:...................................................................................................................

1. Examinând documentaţia de atribuire, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului ........................................................... (denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus menţionată, să furnizam produsele ................................................................... (se va completa cu denumirea contractului) pentru suma de ............................................................................ lei (suma în litere şi în cifre fara TVA), astfel:

Nr. crt.	Denumire echipamente/ dotări	UM	Cantitate	Preț unitar Lei / buc. fără TVA	Valoare lei fără TVA	Termen de garantie (minim 24 de luni)	Termenul de livrare ofertat (maxim 30 de zile) + termenul de instalare si punere in functiune ofertat (maxim de 15 zile)
0	col.1	col.2	col.3	col.4	col.5 = (col.3*col.4)	col.6	col.7
1	se completeaza de catre ofertant cu denumirea produsului ofertat	buc	se completeaza de catre ofertant conform cerintei autoritatii contractante	se comple-teaza de catre ofertant	se comple -teaza de catre ofertant	se completeaza de catre ofertant)	se completeaza de catre ofertant)
TOTAL		buc

NOTA: Pretul ofertat in tabelul de mai sus include toate serviciile conexe asa cum sunt prevazute in Documentatia de atribuire a achizitiei.

0.Xx angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, sa incepem furnizarea produsului cât mai curând posibil după primirea ordinului de începere.

0.Xx angajăm să menţinem aceasta ofertă valabilă pentru o durată de 90 de zile, (durata în litere şi cifre) respectiv până la data de.......................... şi ea va rămâne obligatorie pentru noi ................................... (ziua/ luna - anul) şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.

4. Am înţeles şi consimţim că în cazul în care oferta noastră este stabilită ca fiind câştigătoare, să constituim garanţia de bună execuţie pentru contractul de furnizare în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire.

5. In cazul in care oferta noastra este stabilita ca fiind castigatoare, ne angajam sa constituim in termen legal garantia de buna executie in cuantum de 10% din pretul contractului (lei fara TVA), in conformitate documentatia de atribuire, respectiv cu prevederile art. 17 din Proiectul de Contract

6.Precizăm că: (se bifează opţiunea corespunzătoare):

I..I depunem ofertă alternativă, ale cărei detalii sunt prezentate într-un formular de oferta separat, marcat în mod clar „alternativă/ altă ofertă'".

|...I nu depunem ofertă alternativă.

7. Până la încheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică aceasta ofertă, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este acceptată ca fiind câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.

Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice sau orice ofertă primită.

In calitate de ...............................

legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele

..................................................-

(denumirea/ numele operatorului economic)

Data _________________

Ofertant ......... (reprezentant legal/împuternicit)

............................................................................

(denumirea Ofertantului - in cazul unei Asocieri toţi membrii Asocierii)

Nume si prenume

...........................................................

In calitate de legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele .......................................................- (denumirea/ numele operatorului economic)

Data _________________

Ofertant ................................. (reprezentant legal/împuternicit)

............................................................................

(denumirea Ofertantului - in cazul unei Asocieri toţi membrii Asocierii)

Nume si prenume

...........................................................

(semnătura si stampila)

Document Metadata

Table of Contents

ÎMPUTERNICIRE

Document Metadata