Cerere de transfer1 / Raport Financiar2 nr. ______

Nr. ieșire......./data...... Anexa 3-D - Cerere transfer / Raport Financiar

Beneficiar: <se introduce denumirea completă a beneficiarului>

CUI: <se introduce codul unic de identificare al beneficiarului>

Cod proiect:< se introduce codul proiectului conform contractului de finanțare>

Nr.contract de finanțare: <se introduce numărul și data contractului de finanțare>

Cerere de transfer¹ / Raport Financiar² nr. ______

În perioada de raportare ………….., s-au efectuat următoarele cheltuieli:

Nr crt

Categorie cheltuieli

Investiții (I9/I11 /I13/I14)

Obiectul contractului de achiziție publică sau Descrierea achiziției

Procedura urmată în conformitate cu prevederile legale în vigoare

Furnizor (CUI)

Nr./ data contract furnizare

Valoare contract furnizare făra TVA (lei)

Valoare TVA contract furnizare (lei)

Valoare totală eligibila contract furnizare (lei)

Xx.xxxx facturi

Valoare facturi, făra TVA (lei)

Valoare facturi TVA (lei)

Valoare totala facturi (lei)

Xx.xxxx document de plată

Valoare documente de plată, fara TVA (lei)

Valoare documente de plată, TVA (lei)

Valoare totală documente de plata (lei)

a

b

c

d

e

f

g

h

i=g+h

j

k

l

m=k+l

n

o

p

r=o+p

Centralizare pe tip de fonduri nerambursabile/rambursabile:

Nr. crt	Investiții/ Tip fonduri	Valoare eligibila din PNRR aprobată3 (lei)	Valoare autorizată anterior4/ valoare solicitată în deschideri anterioare6 (lei)	Valoare totala raportată (lei)	Valoare disponibilă (lei)	TVA eligibil (lei)	TVA autorizat anterior/ solicitat în deschideri anterioare (lei)	TVA eligibil raportat (lei)	TVA disponibil (lei)
	a	b	c	d	e = b-c-d	f	g	h	i = f-g-h
1	I9, I11 (nerambursabil)
2	I13, I14 (rambursabil)

Centralizare pe investiții:

Nr. crt.	Investiție	Valoare eligibilă din PNRR aprobată5 (lei)	Valoare autorizată anterior6/ valoare solicitată în deschideri anterioare8 (lei)	Valoare raportată în prezentul raport (lei)	Valoare disponibilă (lei)	TVA eligibil (lei)	TVA autorizat anterior/ solicitat în deschideri anterioare (lei)	TVA eligibil raportat în prezentul raport (lei)	TVA disponibil (lei)
	a	b	c	d	e = b-c-d	f	g	h	i = f-g-h
1	I9
2	I11
3	I13
4	I14

În calitate de Beneficiar declar următoarele:

1. Cererea de transfer / Raportul financiar se bazează doar pe cheltuieli platite;

2. Cheltuielile efectuate sunt eligibile şi au survenit în perioada de eligibilitate;

3. Proiectul nu este finanțat prin alte instrumente ale Comisiei Europene şi nici prin alte instrumente naționale de finanțare decât cele precizate în Contractul de finanțare;

4. Toate tranzacțiile sunt înregistrate în sistemul contabil şi suma cerută corespunde cu datele din documentele contabile;

5. Regulile privind achizițiile publice şi oportunități egale au fost respectate;

6. Suma raportată este în conformitate cu prevederile Contractului de finanțare şi a contractelor de achiziție publică;

7. Toate documentele suport sunt înregistrate în conformitate cu prevederile legislației naționale;

8. Declar că prezenta / prezentul Cerere de transfer / Raport financiar a fost completat cunoscând prevederile articolului 326 din Codul penal, cu privire la falsul în declarații;

9. Declar că toate documentele originale sunt la dispoziția consultării în scopul controlului şi auditului.

În calitate de beneficiar, certific faptul că totalul cheltuielilor raportate prin intermediul acestei/acestui Cerere de transfer /Raport financiar sunt eligibile şi sunt realizate în vederea îndeplinirii scopului proiectului și în concordanță cu legislația în vigoare. Totodată, se certifică faptul că documentele anexate sunt conforme, iar orice fel de informație descoperită ca fiind incorectă sau falsă, va atrage după sine reținerea sumelor sau neplata acestora.

Reprezentant legal Beneficiar :

Alte avize ale departamentelor de specialitate (max.3):

Nume, prenume:

Semnătură:

1 Conform prevederilor art. 37, alin. 1 din OUG 124/2021 cu modificările și completările ulterioare, aplicabil beneficiarilor cu cerere de transfer retrospectivă

2 Aplicabil tuturor beneficiarilor

3 Conform art.3 din Contractul de finanțare

4 Valoare totală autorizată anterior de UEFISCDI, în perioada raportării, aplicabil beneficiarilor încadrați la art. 9 alin (2) OUG 124/2021, respectiv art. 10 alin. (1) din OUG 124/2021

⁶ Valoare totală solicitată în deschideri anterioare, în perioada raportării, aplicabil beneficiarilor încadrați la art. 9 alin (1) OUG 124/2021, respectiv art. 10 alin. (4) din OUG 124/2021

5 Conform art.3 din Contractul de finanțare

6 Valoare totală autorizată anterior de UEFISCDI, în perioada raportării, aplicabil beneficiarilor încadrați la art. 9 alin (2) OUG 124/2021, respectiv art. 10 alin. (1) din OUG 124/2021

⁸ Valoare totală solicitată în deschideri anterioare, în perioada raportării, aplicabil beneficiarilor încadrați la art. 9 alin (1) OUG 124/2021, respectiv art. 10 alin. (4) din OUG 124/2021