Contract

Anexa 1 – Cerere de incheiere a contractului de furnizare/prestare a serviciului de alimentare cu apa si de canalizare pentru utilizator casnic – individual – AC9

CERERE

DE ÎNCHEIERE A CONTRACTULUI DE FURNIZARE / PRESTARE A SERVICIULUI DE ALIMENTARE CU APĂ ŞI DE CANALIZARE PENTRU PERSOANE FIZICE - UTILIZATORI INDIVIDUALI

Subsemnatul/a                                  , cu domiciliul în

          str.                           ,nr.   ,bloc   ,scara _,ap.

   ,posesor al BI/CI seria    ,nr.        , CNP               ,telefon

                 ,in calitate de           al imobilului prin

dl/dna in calitate de imputernicit, rog a-mi aproba

încheierea contractului de furnizare / prestare a serviciului de alimentare cu apă şi de canalizare, motiv pentru care anexez prezentei:

- I I copia act identitate proprietar / solicitant

- I I copia act de proprietate

- I I adeverinta eliberata de administrator asociatiei de locatari-proprietari

Imobilul pentru care solicit încheierea contractului este situat în          , str.                               nr.   bl.   sc. ap. .

Numar persoane     

Doresc sa primesc factura :

□ in format electronic la casuta de email                        

□ pe suport de hartie la adresa                                      Lunar, in format SMS, veti primi informatii referitoare la facturile emise si informatii cu privire la soldul existent.

Data Nume si prenume                 

Semnatura                   

Declar ca am fost instiintat de obligativitatea racordarii la reteaua de canalizare in conformitate cu Legea Mediului, insa :                                

NOTA :

1.Mentionez ca nu pot prezenta documentul/e solicitat/e la incheierea contractului si ma oblig sa il transmit in termen de 30 / 60 zile :

o Copie act proprietate : xxxxxxx xxxxxxxxx / mostenire / succesiune / adeverinta rol / comodat

/ cesiune / inchiriere / xxxxxxx ;

o Acord executare bransament apa rece si/sau racord canalizare eliberat de catre primaria orasului;

o Imputernicire ( sub semnatura privata sau notariala ) / procura, atunci cand solicitantul nu este proprietar ;

o Alte documente care sunt solicitate avand in vedere particularitatile cazului

2.Avand in vedere prevederile Regulamentului Uniunii Europene 679/2016-prevederile Directivei 58/2002/CE, imi exprim acordul in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal necesar contractului de furnizare apa rece si preluare apa menajera uzata .

0.Xx luat la cunostinta obligativitatea transmiterii catre administratorul asociatiei o copie a procesului verbal de montare apometru, respectiv a contractului de furnizare apa rece / canal, dupa caz .

4.Precizez ca □ sunt de acord / □ nu sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal in scop de marketing .

Data Semnatura

ATENTIE !

Am fost informat ca pot solicita un exemplar din contractul de furnizare apa rece / canal numai dupa emiterea primei facturi de apa rece / canal .

Am luat la cunostinta azi     

                .

F-PO-08.01.07#1#1#2 – Cerere de incheiere contract individual

, semnatura