FORMULAR

Anexa I V la Regulament

Se aproba,

Primar,

FORMULAR

pentru raportari intermediare si finale

I. DATE GENERALE
Numar contract
Numele beneficiarului
Titlul proiectului
Adresa
Telefon/Fax
E-mail
Data inceperii proiectului			Data incheierii proiectului
Valoarea proiectului (lei):
Perioada de raportare	De la:		La:
Data intocmirii raportului			Autorul raportului

II. DESCRIEREA IMPLEMENTARII PROIECTULUI

1. Descrierea activitatilor desfasurate pana la data intocmirii raportului:

Activitate Decrierea activitatii Perioada Loc de desfasurare Stadiul implementarii (explicatii si solutii propuse pentru activitatile neimplementate) Cost

2. Rezultate obtinute si rezultate asteptate:

Nr. crt.	Rezultate obtinute		Sursa de verificare
	Calitative	Cantitative

3. Indicatori

Indicatori	Valoarea realizata de la inceputul implementarii/ultimul raport depus pana la data actuala	Valoarea cumulata realizata de la inceputul implementarii pana la data actuala	Valoarea prevazuta in cererea de finantare numar/unitate de masura
III. RAPORT FINANCIAR

1. Date despre finantare:

• Valoarea totala a proiectului:     lei, conform contractului de finantare nr. din data de      2013;

• Cheltuieli efectuate in perioada de raportare:           lei, din care:

- finanţate din contributia proprie a beneficiarului:           lei;

- finanţate din sume de la bugetul local in baza contractului de finantare:      lei.

• Cheltuieli cumulate la data intocmirii raportului:          lei, din care:

- finanţate din contributia proprie a beneficiarului:           lei;

- finanţate din sume de la bugetul local in baza contractului de finantare:      lei.

Nr. crt.	Categoria bugetara	Prevederi conform bugetului anexa la contract	Buget executie
1.	Inchirieri
2.	Onorarii/Fond premiere
3.	Transport
4.	Cazare si masa
5.	Consumabile
6.	Echipamente
7.	Servicii
8.	Administrative
9.	Tiparituri
10	Publicitate
11	Alte cheltuieli (se vor nominaliza)
	TOTAL
	%

2. Situatia centralizatoare pentru fiecare capitol de cheltuieli:

Nr. crt.	Categoria bugetara	Nr. si data document	Unitatea emitenta	Suma totala	Contributie PMM	Contributie aplicant
	Inchirieri
	Total/categorie
	Onorarii/Fond premiere
	Total/categorie
.........
Total general (lei):

3. Justificarea cheltuielilor efectuate in perioada de raportare:

Nr. crt.	Categoria bugetara	Justificare cheltuieli
1.	Inchirieri
2.	Onorarii / Fond premiere
3.	Transport
4.	Cazare si masa
5.	Consumabile
6.	Echipamente
7.	Servicii
8.	Administrative
9.	Tiparituri
10.	Publicitate
11.	Alte cheltuieli (se vor nominaliza)
	TOTAL
	%

*Se vor justifica toate cheltuielile, furnizand informatii cu privire la: caracteristici, conditii, cantitati, orice alte specificatii necesare.

La raport se vor anexa documentele justificative cuprinse in anexa VI, in copie, avand pe fiecare pagina mentiunea “Conform cu originalul”, semnatura coordonatorului proiectului si stampila.

Presedintele organizatiei, Responsabilul financiar al organizatiei, (numele, prenumele si semnatura) (numele, prenumele si semnatura)

Stampila

Data

Avizat,