FORMULAR pentru raportări intermediare / finale
ANEXA 10
FORMULAR pentru raportări intermediare / finale
Contract nr. ............. încheiat în data de ................
Structura sportivă: .................................................
- adresa: ....................................................................
- telefon/fax: .............................................................
- certificat de identitate sportivă nr. ......................
- cod fiscal:................................................................
Denumirea Proiectului: ..........................................
Data înaintării raportului: ....................................
Perioada justificată: ....................... - .....................
I. Raport de activitate
1. Descrierea activităţilor desfăşurate până la data întocmirii raportului:
Descrierea va cuprinde datele necesare unei evaluări de ansamblu a derulării programului/proiectului (pentru care aduceţi justificările) şi verificării realităţii prestaţiilor: beneficiari, ecouri de presa, colaborarea cu alţi parteneri etc.).
2. Realizarea activităţilor propuse:
(Au putut fi desfăşurate aceste activităţi în timpul planificat? DA/NU
Dacă NU, descrieţi motivele, măsurile ce urmează a fi luate în continuare pentru realizarea tuturor activităţilor ce urmează a fi realizate, dar care sunt prevăzute în contract).
3. Rezultate obţinute şi rezultate aşteptate:
(Rezultatele obţinute şi rezultatele aşteptate vor fi consemnate în raport cu fiecare activitate desfaşurată, şi pentru care aduceţi justificare, în concepte măsurabile, indicatori de eficienţă. Anexaţi documente relevante, diplome, fotografii de la activitățile desfășurate, etc., după caz.
II. Raport financiar
1. Date despre finanţare:
- valoarea totală a proiectului, lei (cea din contract), conform contractului de finanţare
nr. ...... din............. .
- valoarea finanţării cumulate la data întocmirii raportului: lei, din care:
- contribuţie proprie a Beneficiarului lei;
- sume reprezentând finanţare de la bugetul local lei.
Nr. crt. | Categoria Bugetară | Prevederi conform bugetului anexă la contract | Total buget | Execuţie | Total execuţie | ||||
Contribuţia finanţator | Contribuţia proprie beneficiar | Alte surse (donaţii, sponsori zări etc.) | Contribuţia finanţator | Contrib uţia proprie a benefici arului | Alte surse (donaţii, sponsori zări etc.) | ||||
1. | Cheltuieli salariale/plata participanților la activitatea sportivă | ||||||||
2. | Închirieri (baze sportive, săli, spații, aparatură, alte bunuri) | ||||||||
3. | Onorarii/fond de premiere | ||||||||
4. | Consultanţă | ||||||||
5. | Transport | ||||||||
6. | Cazare | ||||||||
7. | Masă | ||||||||
8. | Consumabile | ||||||||
9. | Echipamente | ||||||||
10. | Servicii | ||||||||
11. | Tipărituri | ||||||||
12. | Publicitate | ||||||||
13. | Indemnizație/Alimen tație de efort (C.P.) | ||||||||
14. | Chelt. medicale (vitamine, susţinătoare de efort, medicamente și materiale sanitare, unguente, etc.) | ||||||||
15. | Alte cheltuieli - anexa 8, (se vor nominaliza) | ||||||||
TOTAL | |||||||||
% | |||||||||
2. Se anexează în copie, (copie care trebuie să poarte ştampila structurii sportive, menţiunea conform cu originalul şi semnătura reprezentantului legal), actele justificative pentru cheltuielile efectuate:
- facturi, chitanţe fiscale, bonuri fiscale, copiile contractelor, convenţiilor, proceselor verbale, protocoalelor încheiate, extrase de cont, ordine de plată şi dispoziţii de plată, tabele cu persoanele participante la proiect, copiile C.I, prezentări narative pentru fiecare categorie de cheltuială şi alte documente considerate a fi justificative pentru proiect (pentru transport, cazare şi masă copiile actelor justificative se vor anexa în spatele tabelelor din anexele 10a,10b, 10c şi 10d).
3. Situaţia centralizatoare pentru fiecare capitol de cheltuieli (după modelul prezentat mai jos):
Nr. crt. | Categoria cheltuielii | Nr. şi dată document | Unitatea Emitentă | Suma totală | Contribuţie finanţator | Contribuţie Beneficiar |
1.1. | Cheltuieli salariale/Plata participanților la activitatea sportivă - contracte individuale de muncă/contracte de activitate sportivă (sportivi/antrenori/m aseuri/kinetoterapeuț i, alte persoane care contribuie în mod direct la realizarea activității sportive) | Nume/Prenume beneficiar Ct. nr. ..../........ Stat de plată nr. ../......... O.P. nr. ..../............. O.P. nr. ..../.......... – contribuții Bugetul de Stat și dacă este cazul O.P. nr. ..../.......... – contribuții - Bugetul Asigurărilor Sociale sau Nume/Prenume beneficiar Ct. nr. ..../........ F.f. nr. ...../........ O.P. nr. | STRUCTURA SPORTIVĂ ............... | .......... | ............. | .......... |
TOTAL CHELTUIELI SALARIALE/ PLATA PARTICIPANȚILO R LA ACTIVITATEA SPORTIVĂ | .......... | ............. | .......... | |||
2.1. | Închiriere spațiu/scenă/ aparatură de sonorizare lumini, proiecție, alte bunuri .... zile, perioada ...-.... | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C. .............. (scrieți și localitatea de unde este furnizorul) | .......... | ............. | .......... |
TOTAL ÎNCHIRIERI | .......... | ............. | .......... | |||
3.1. | Onorarii scrieți serviciul prestat pentru care persoana a luat acest onorariu, în ce calitate a participat la eveniment, .... zile, .... ore/zi/prestație, perioada ..... - ..., ......... lei/zi/prestație | Nume/Prenume beneficiar Ct. nr. ..../........ Stat de plată nr. ../......... O.P. nr. ..../............. O.P. nr. ..../.......... – contribuții Bugetul de Stat și dacă este cazul O.P. nr. ..../.......... – contribuții - Bugetul Asigurărilor Sociale | STRUCTURA SPORTIVĂ ............... | .......... | ............. | .......... |
3.2. | Onorarii (arbitri/medici) scrieți serviciul prestat pentru care persoana a luat acest onorariu, în ce calitate a participat la eveniment, .... zile, .... ore/zi/prestație, perioada ..... - ..., ......... lei/zi/prestație - potrivit limitelor prevăzute în H.G. 1447/2007 (sport) | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C./P.F.A. …. (scrieți și localitatea de unde este furnizorul) | .......... | ............. | .......... |
TOTAL | .......... | ............. | .......... |
ONORARII | ||||||
4.1. | Transport (cu mașina personală) Ruta: .. - Suceava- retur, în perioada ....-..., …. persoane, (scrieți în ce calitate au participat la eveniment) | Nume/Prenume beneficiar B.f. ..../................ Ordin de deplasare nr...../.................... Dispoziție de plată nr. .../.................... Maşina nr. .............. | S.C. ............ | .......... | ............. | .......... |
4.2. | Transport (contract de prestări servicii de transport) Ruta: .. - Suceava- retur, în perioada ....-..., …. persoane, (scrieți în ce calitate au participat la eveniment) | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C. .............. (scrieți și localitatea de unde este prestatorul) | .......... | ............. | .......... |
TOTAL TRANSPORT | .......... | ............. | .......... | |||
5.1. | Cazare ... persoane (scrieți în ce calitate au participat la eveniment), ... camere duble/single, ..... nopți, .... lei/cameră/noapte în perioada ...... - ....., hotel în regim de .... stele | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C. .............. | .......... | ............. | .......... |
TOTAL CAZARE | .......... | ............. | .......... | |||
6.1. | Masă .... persoane (scrieți în ce calitate au participat la eveniment), …. zile, în perioada ......... - .........., câte ......... lei/zi/ persoană | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C. .............. | .......... | ............. | .......... |
TOTAL MASĂ | .......... | ............. | .......... | |||
7.1. | Consumabile (enumerați produsele pe care le-ați achiziționat) | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C. .............. | .......... | ............. | .......... |
TOTAL CONSUMABILE | .......... | ............. | .......... | |||
8.1. | Echipamente (enumerați produsele pe care le-ați achiziționat) | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C. .............. | .......... | ............. | .......... |
TOTAL ECHIPAMENTE | .......... | ............. | .......... |
9.1. | Servicii realizarea unui film cu activităţile proiectului (enumerați operațiunile realizate de către furnizor pentru aceasta filmare), zile, perioada ....... – ........, câte lei/zi, material final de minute | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C. .............. | .......... | ............. | .......... |
TOTAL SERVICII | .......... | ............. | .......... | |||
10.1. | Tipărituri (enumerați produsele pe care le-ați achiziționat) | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C. .............. | .......... | ............. | .......... |
TOTAL TIPĂRITURI | .......... | ............. | .......... | |||
11.1. | Publicitate confecționare și inscripționare .... buc. ........... | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C. .............. | .......... | ............. | .......... |
11.2. | Publicitate difuzare spot publicitar la ''TV .........'', .... difuzări, câte ... difuzări/zi, la prețul de lei/difuzare, în perioada ..... – ....., zile, potrivit graficului de difuzare | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C. .............. | .......... | ............. | .......... |
11.3. | Publicitate difuzare spot publicitar la ''RADIO '' , …. difuzări, câte ... difuzări/zi, la prețul de …. lei/difuzare, în perioada , …... zile, potrivit graficului de difuzare | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C. .............. | .......... | ............. | .......... |
11.4. | Publicitate publicarea în xxxxxx '' '' a ... anunțuri (dimensiunea anunțului), în zilele de , la prețul de ...... lei/apariție, potrivit ziarelor atașate | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C. .............. | .......... | ............. | .......... |
TOTAL PUBLICITATE | .......... | ............. | .......... | |||
12.1. | Cheltuieli medicale - vitamine și susținătoare de efort; - medicamente și materiale sanitare, unguente și produse pentru masaj, utilizate în procesul de refacere și recuperare - potrivit limitelor prevăzute în H.G. 1447/2007 | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Prescripție medicală nr. ...../ .......... | S.C. .............. | .......... | ............. | .......... |
TOTAL CHELTUIELI MEDICALE | .......... | ............. | .......... |
13.1. | Alte cheltuieli gustări (doar în cazul în care aceste persoane nu au beneficiat de masă) și enumerați produsele pe care le-ați achiziționat)- pentru persoane (scrieți în ce calitate au participat la eveniment), zile, în perioada , câte ..... lei/zi/persoană | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C. .............. | .......... | ............. | .......... |
13.2. | Alte cheltuieli achiziționarea și inscripționarea unui număr tricouri/ medalii /cupe/trofee/ cărți / flori (scrieți în ce calitate au participat le eveniment, oferite drept premiu de participare), în ziua de ........, câte ...... lei/persoană | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C. .............. | .......... | ............. | .......... |
13.3. | Alte cheltuieli asigurarea serviciilor medicale, a ordinii publice și a respectării normelor de pază și protecție contra incendiilor, la locul de desfășurare a acțiunilor sportive (pentru meciurile organizate și desfășurate pe teren propriu), în data de ......., câte .... lei/meci | F.f. nr. ...../........ O.P. sau Chit. nr. ....../..... Ct. nr. ...../......... | S.C. .............. | .......... | ............. | .......... |
TOTAL ALTE CHELTUIELI | ................. | .................... | .................. | |||
Total general categorii cheltuieli (lei): | .............. | .................... | ................... | |||
Declar pe propria răspundere că facturile şi chitanţele prezentate spre justificare în prezentul dosar nu au fost folosite la alte instituţii pentru justificarea unor sume primite.
Cunoscând pedeapsa prevăzută de art. 292 din Codul penal pentru infracţiunea de fals în declaraţii, am verificat datele din prezenta anexă, care este completă şi corectă.
Data ...........................
Preşedintele Structurii sportive
(numele, prenumele şi semnătura)
..........................................................................................
Coordonatorul programului/proiectului
(numele, prenumele şi semnătura)
............................................................................................
Responsabilul financiar al Structurii sportive
(numele, prenumele şi semnătura)