FORMULARE
ANEXA D
FORMULARE
Anexa D conţine formularele destinate, pe de o parte, să faciliteze elaborarea şi prezentarea ofertei şi a documentelor care o însoţesc şi, pe de altă parte, să permită comisiei de analiză examinarea şi evaluarea rapidă şi corectă a tuturor ofertelor depuse.
Fiecare ofertant care participă, în mod individual sau ca asociat, la procedura pentru atribuirea contractului de achiziţie are obligaţia de a prezenta formularele prevăzute în cadrul acestei secţiuni, completate în mod corespunzător şi semnate de persoanele autorizate.
Modelele cuprinse în această secţiune se referă la:
1. Documente de înscriere
2. Documente de calificare
3. Propunere financiară
4. Alte documente
Observaţie: Pe lângă modelele de formulare prezentate în continuare, ofertanţii trebuie să prezinte toate celelalte documente solicitate în Instrucţiuni pentru ofertanţi şi în Caietul de sarcini.
FORMULAR Nr. 1
CERERE DE PARTICIPARE LA PROCEDURĂ Nr. ......../....................
1. Denumirea completă a ofertantului ………………………………………………
…………………
2. Sediul societăţii (adresa completă) ………………………………………………..
telefon ……………………fax ………………adresa e-mail………………………
3. Date de identificare a ofertantului (număr de înregistrare în Registrul Comerţului şi cod unic de înregistrare) …………………………………………………………
4. Contul (cod IBAN) şi banca în care se vor face plăţile de către ordonatorul procedurii
………………………………………………………………………
5. Garanţia de participare la procedură a fost constituită în favoarea organizatorului, în data de
………………………, astfel:
- Scrisoare de garanţie bancară nr. emisă de
…………………………………………………………………………………
- Ordin de plată nr. ………………………………………………………………
- Chitanţa nr. ……………………………………………………………………
6. Persoana fizică împuternicită să reprezinte societatea la procedură.............................
7. Contravaloarea Documentaţiei procedurii s-a achitat cu chitanţa nr.....................
8. Tariful de acces la procedură s-a achitat cu chitanţa nr........................................
9. Ne angajăm, în conformitate cu prevederile Documentaţiei procedurii, ca, în cazul adjudecării procedurii:
a) să încheiem, cu R.A Aeroportul International „Xxxxxx Xxxxxx” Bacau, contractul de prestari servicii, în termen de cel mult 6 zile la adjudecarea şi să constituim garanţia de bună execuţie a contractului, conform prevederilor Documentaţiei procedurii (daca este solicitat).
În cazul neîndeplinirii unui angajament stipulat la punctele a sau b, am luat la cunoştinţă că vom decade din drepturile câştigate în urma adjudecării procedurii şi consemnate în Hotărârea de adjudecare a procedurii şi, totodată, garanţia depusă în vederea participării la procedură va fi încasată de către organizator.
10. Am luat cunoştinţă şi ne obligăm să respectăm prevederile din Documentaţie conform cărora orice divergenţe apărute între părţi după înregistrarea ofertei şi a documentelor care însoţesc oferta în vederea participării la procedură, decurgând din sau în legătură cu prezenta documentaţie, inclusiv cu aplicarea prevederilor acesteia va fi supusă spre soluţionare instantelor de drept comun de la sediul Achizitorului.
11. Ne angajăm răspunderea exclusivă, sub sancţiunea faptelor penale de fals şi uz de fals, pentru legalitatea şi autenticitatea tuturor documentelor prezentate în original şi/sau copie, în vederea participării la procedură, precum şi pentru realitatea informaţiilor, datelor şi angajamentelor furnizate/făcute în cadrul procedurii.
12. Am luat cunoştinţă de prevederile Documentaţiei procedurii şi ale tuturor actelor ulterioare, aferente procedurii şi suntem de acord ca procedura să se desfăşoare în conformitate cu acestea.
13. Cererea a fost înregistrată la R.A. Aeroport International ”Xxxxxx Xxxxxx” Bacau, sub nr.
…………………din data de …………………………… .
(Nume, prenume)
(Funcţie)
(Semnătura autorizată şi ştampila)
FORMULAR Nr. 2
ÎMPUTERNICIRE
Subscrisa ………………………………………………………………, cu sediul în
……………………………………………………………………………………………, înmatriculată la Registrul Comerţului sub nr. ………………………, CUI ………………, atribut fiscal ……, reprezentată legal prin ………………………………………………, în calitate de
………………………………………………, împuternicim prin prezenta pe
………………………………………………, domiciliat în ………………………………
…………………………………, identificat cu B.I./C.I. seria ……, nr. ………………, CNP
…………………………, eliberat de …………………………, la data de , având funcţia de
……………………………………………, să ne reprezinte la procedura de atribuire a contractului de prestari servicii de paza în scopul incheierii contractului de achizitie de SERVICII DE PAZA de catre
R.A Aeroportul International „Xxxxxx Xxxxxx” Bacau
În îndeplinirea mandatului său, împuternicitul va avea următoarele drepturi şi obligaţii:
1. Să semneze toate actele şi documentele care emană de la subscrisa în legătură cu participarea la prezenta procedură;
2. Să participe în numele subscrisei la procedură şi să semneze toate documentele rezultate pe parcursul şi/sau în urma desfăşurării procedurii.
3. Să răspundă solicitărilor de clarificare formulate de către comisia de analiză în timpul desfăşurării procedurii.
4. Să depună în numele subscrisei contestaţiile cu privire la procedură.
Prin prezenta împuternicire, mandatarul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei cu privire la toate actele şi faptele care decurg din participarea la procedură.
Notă: Împuternicirea va fi însoţită de o copie după actul de identitate al persoanei împuternicite (buletin de identitate, carte de identitate, paşaport).
Data Denumirea mandantului
…………… S.C. …………………………………
reprezentată legal prin
(Nume, prenume)
(Funcţie)
(Semnătura autorizată şi ştampila)
......................................
(denumire, sediu, telefon, fax)
SCRISOARE DE GARANŢIE BANCARĂ NR.
pentru participarea cu ofertă la procedura de atribuire a contractului de achiziţie
În cazul în care ofertantul a înaintat R.A
Aeroport Internationational ”Xxxxxx Xxxxxx” Bacau oferta sa, datată ……………, în vederea participării la procedura de atribuire a contractului de achiziţie de ……………………………., vă facem cunoscut că noi ………………………… garantăm în R.A Aeroport International ”Xxxxxx Xxxxxx” Bacau, pentru suma de ……………………………, sumă pe care ne angajăm să o plătim la prima dumneavoastră cerere scrisă şi fără altă procedură, în cazul în care ofertantul se află într-una dintre situaţiile următoare:
- nu se prezintă la procedură, deşi a depus toate documentele în vederea participării;
- revocă oferta după data limită de depunere a acesteia, înainte de atribuirea contractului;
- revocă oferta după atribuirea contractului, fiind declarat câştigătorul procedurii sau fiind admis cu statut de rezervă;
- fiind declarat câştigătorul procedurii, nu semnează contractul de achiziţie în termenul stabilit;
- fiind declarat câştigătorul procedurii, nu constituie garanţia de bună execuţie a contractului;
Prezenta garanţie este valabilă până la data de ………………… şi devine nulă în cazul neacceptării ofertei depuse sau dacă contractul a fost încheiat de un alt ofertant.
Valabilitatea garanţiei poate fi extinsă, în cazul în care este necesar, la solicitarea R.A Aeroportul International ”Xxxxxx Xxxxxx” Bacau, cu acordul prealabil al ofertantului.
Dacă până la expirarea termenului de valabilitate al scrisorii de garanţie, nu s-a primit la ghişeele băncii, din partea R.A Aeroportul Internationational ”Xxxxxx Xxxxxx” Bacau, nici o cerere scrisă de executare, în strictă conformitate cu termenii şi condiţiile specificate mai sus, această scrisoare de garanţie bancară devine, în mod automat, nulă şi neavenită, indiferent dacă este sau nu restituită.
(denumirea băncii)
Director,
OFERTANTUL
(denumirea/numele)
DECLARAŢIE PE PROPRIE RASPUNDERE PRIVIND NEINCADRAREA
în situaţiile prevăzute la art. 177 alin (1) si (2) din Legea nr. 99/2016
Subsemnatul ………….................................................................................., reprezentant împuternicit al ,
(denumirea/numele si sediul/adresă ...................) declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură că nu ne aflăm in situaţiile prevazută la art. 177 alin (1) si (2) din Legea Nr. 99/2016 privind achizitiile sectoriale.
Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că Entitatea Contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.
Prezenta declaraţie este valabilă până la data de ....................................................................
(se precizează data expirării perioadei de valabilitate a ofertei)
Data completării ......................
(Nume, prenume)
(Funcţie)
(Semnătura autorizată şi ştampila)
OPERATOR ECONOMIC
(denumirea/numele)
DECLARAŢIE pe proprie raspundere
privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 178 alin (1) si (2) si art. 180 alin (1) din Legea Nr. 99/2016
Subsemnatul ........................................................................................, reprezentant împuternicit al
............................................................, (denumirea/numele si sediul/adresă ..............) în calitate de
..................................... la procedura …… pentru furnizarea de ..................................................
organizată de către R.A. Aeroportul International “Xxxxxx Xxxxxx” Xxxxx, declaram pe proprie răspundere că nu ne aflam in niciuna din situatiile ce atrag excluderea din procedura de atribuire, mentionate la art. 178 alin (1) si (2) si art. 180 alin (1) din Legea Nr. 99/2016.
Înţelegem că Entitatea Contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.
Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii
Data completării ....................
(Nume, prenume)
(Funcţie)
(Semnătura autorizată şi ştampila)
FORMULAR Nr. 6
OPERATOR ECONOMIC
(denumirea/numele)
DECLARAŢIE
privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 73 din Legea Nr. 99/2016
Subsemnatul(a).............................................................................…. (denumirea, numele), în calitate de ofertant/ofertant/ofertant asociat/subcontractant propusi/terti sustinatori la procedura de
…………………………..................…… (se menţionează procedura) atribuirea contractului sectorial de achiziţie publică având ca obiect ...............................................................(denumirea seviciului şi
codul CPV), la data de .............. (zi/lună/an), organizată de ..............................................………
(denumirea entitatii contractante), declar pe proprie răspundere, sub sancţiunea falsului în declaraţii, următoarele:
- nu am drept membri in cadrul consiliului de administratie/organ de conducere sau de supervizare si/sau nu am actionari ori asociati persoane care sunt sot/sotie, ruda sau afin pana la gradul al doilea inclusiv sau nu ma aflu in relatii comerciale, astfel cum sunt acestea prevazute la art. 73 lit. b) din Legea Nr. 99/2016, cu persoanele ce detin functii de decizie in cadrul R.A. Aeroport International ”Xxxxxx Xxxxxx” Bacau, respectiv: Administrator Executiv – Xxxx Xxxxxxx, Xxxx Xxxxxx - Director Tehnic, Xxxxx Xxxxx - Director Operational, Xxxxxxx Xxxxxxx- Director Comercial, Xxxxxx Xxxxxx - Director Economic, Xxxxxx Xxxxxxxx - Compartiment Juridic, Xxxxxx Xxxxxx - Xxx Serviciu Achizitii Publice, Contracte, Xxxx Xxxxxx Xxxxxxx - Sef Serviciu Securitate Aeroportuara si Documente Clasificate,
- nu ma aflu in niciuna dintre situatiile precizate la lit. a)-d) de mai jos.
Situaţiile de natură să determine apariţia conflictului de interese, în sensul art. 72 din Legea Nr.
99/2016 privind achizitiile sectoriale sunt următoarele:
a) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a persoanelor care deţin părţi sociale, părţi de interes, acţiuni din capitalul subscris al unuia dintre ofertanţi/candidaţi, terţi susţinători sau subcontractanţi propuşi ori a persoanelor care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare al unuia dintre ofertanţi/candidaţi, terţi susţinători sau subcontractanţi propuşi;
b) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a unei persoane care este soţ/soţie, rudă sau afin, până la gradul al doilea inclusiv, cu persoane care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare al unuia dintre ofertanţi/candidaţi, terţi susţinători ori subcontractanţi propuşi;
c) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a unei persoane despre care se constată sau cu privire la care există indicii rezonabile/informaţii concrete că poate avea, direct sau indirect, un interes personal, financiar, economic ori de altă natură, sau se află într-o altă situaţie de natură să îi afecteze independenţa şi imparţialitatea pe parcursul procesului de evaluare;
d) situaţia în care ofertantul individual/ofertantul asociat/candidatul/subcontractantul propus/terţul susţinător are drept membri în cadrul consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare şi/sau are acţionari ori asociaţi semnificativi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul entităţii contractante sau al furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire;
e) situaţia în care ofertantul/candidatul a nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul entităţii contractante sau al furnizorului de servicii de achiziţie implicat în procedura de atribuire.
Ofertant/Ofertant/Ofertant asociat/Subcontractanti propusi/Terti sustinatori
………………………….
(semnătura autorizată )
FORMULAR NR. 7
DECLARAŢIE
PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTĂRI DE SERVICII ÎN ULTIMII 5 ANI
Subsemnatul, reprezentant împuternicit al
.........................................................................................
(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului
economic)
declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, ca datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar ca informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că Entitatea Contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai R.A Aeroportul International „Xxxxxx Xxxxxx” Bacau cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatură cu activitatea noastră.
Operator economic,
…………
(semnatura autorizată )
Nr. Crt. | Obiectul contractului | Codul CPV | Denumirea/numele beneficiarului/clientului Adresa | Calitatea prestatorului*) | Preţul total al contractului | Procent îndeplinit de prestator % | Cantitatea (U.M.) | Perioada de derulare**) |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
..... | ||||||||
Operator economic,
......................
(semnatura autorizată)
EXPERIENŢA SIMILARĂ(*)
1. Denumirea şi obiectul contractului: Numărul şi data contractului: | ||
2. Denumirea beneficiarului/clientului: Adresa beneficiarului/clientului: Ţara: | ||
3. Calitatea în care a participat la îndeplinirea contractului: (se bifează opţiunea corespunzătoare) 🞎 contractant unic sau contractant conducător (lider de asociaţie) 🞎 contractant asociat 🞎 subcontractant | ||
4. Valoarea contractului a) iniţială (la data semnării contractului): b) finală (la data finalizării contractului): | Exprimată în moneda în care s-a încheiat contractul …… …… | Exprimată în echivalent euro …… …… |
5. Dacă au fost litigii privind îndeplinirea contractului, natura acestora şi modul lor de soluţionare: | ||
6. Gama de servicii prestate în baza contractului: | ||
7. Natura serviciilor care au fost prestate în baza contractului precum şi alte aspecte relevante prin care ofertantul îşi susţine experienţa similară: | ||
(Nume, prenume)
(Funcţie)
(Semnătura autorizată şi ştampila)
INFORMAŢII GENERALE
1. Denumire:
2. Cod fiscal:
3. Adresa sediului central:
4. Telefon: …………………………
Fax: …………………………
E-mail: …………………………
5. Certificat de înmatriculare/înregistrare:
(număr, dată, loc de înmatriculare/înregistrare)
6. Obiect de activitate, pe domenii:
(în conformitate cu prevederile din statutul propriu)
7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, dacă este cazul:
(adrese complete, telefon/fax, certificate de înmatriculare/înregistrare)
8. Principala piaţă a afacerilor:
9. Cifra de afaceri pe ultimii trei ani:
Anul | Cifra de afaceri anuală (la 31.12) - lei - | Cifra de afaceri anuală (la 31.12) - echivalent euro - |
1.2020 | ||
2.2021 | ||
3.2022 | ||
Medie anuală: |
Data completării: ……………
(Nume, prenume)
(Funcţie)
(Semnătura autorizată şi ştampila)
OFERTANTUL
(denumirea/numele)
FORMULAR DE OFERTA FINANCIARA
Catre R.A Aeroportul International „Xxxxxx Xxxxxx” Bacau
Domnilor,
1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii, reprezentanti ai ofertantului
, ne oferim ca, in conformitate
(denumirea/numele ofertantului)
cu prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus mentionata, sa prestam
pentru suma de/la un tarif/la un tarif mediu de
(denumirea serviciului)
(se elimina optiunile neaplicabile) lei, reprezentand
(suma in litere si in cifre)
euro, la care se adauga taxa pe valoarea adaugata in valoare de
(suma in litere si in cifre)
lei.
(suma in litere si in cifre)
2. Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa prestam serviciile in graficul de timp anexat.
3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata 30 (treizeci) zile, respectiv pana la data de , si ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand inainte de expirarea perioadei de valabilitate.
4. Pana la incheierea si semnarea contractului de achizitie publica aceasta oferta, impreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita castigatoare, vor constitui un contract angajant intre noi.
5. Alaturi de oferta de baza:
|_| depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate intr-un formular de oferta separat, marcat in mod clar "alternativa";
_
|_| nu depunem oferta alternativa.
(se bifeaza optiunea corespunzatoare)
6. Am inteles si consimtim ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita ca fiind castigatoare, sa constituim garantia de buna executie in conformitate cu prevederile din documentatia de atribuire.
7. Intelegem ca nu sunteti obligati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice alta oferta pe care o puteti primi.
Data completării: ……………
Semnătura ………………………… în calitate de , autorizat
să semnez oferta pentru şi în numele ……………………………………………………
……………………………………………………………………………… (denumire oferta)
OPERATOR ECONOMIC
(denumirea / numele)
DECLARAŢIE DE ACCEPTARE
A CONDIŢIILOR CONTRACTUALE PROPUSE
Subsemnatul/a ....................(se completează numele şi prenumele), reprezentant al
................................................. (se completează opţiunea corectă: denumirea ofertantului / asocierii și sediul / adresa), declar că, am citit, am înţeles şi accept pe deplin toate prevederile condiţiilor contractuale publicate în cadrul conditiilor contractuale propuse in Draft-ul de Contract Prestari “SERVICII PAZA” şi ne obligăm să respectăm toate obligaţiile menţionate în conţinutul acestora.
Ofertant, Data …………………
........................
Reprezentant/Reprezentanţi legali (semnături)
OFERTANT
……………………………
(denumire)
CERERE
de restituire a garanţiei de participare
Către:
Subscrisa ………………………………………………………………, cu sediul în
………………………………………………………………………şi CUI………………, solicităm prin prezenta restituirea garanţiei, în valoare de ………………………………, constituită în vederea participării la procedura nr. privind achiziţionarea de SERVICII DE PAZA de către R.A Aeroportul International „Xxxxxx Xxxxxx” Bacau prin:
🞏 Scrisoare de garanţie bancară nr emisă de
…………………………………………………………………………………
🞏 Ordin de plată nr. ………………………………………………………………
🞏 Alte forme de constituire, respectiv ……………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Restituirea garanţiei de participare se va face în contul societăţii, cod IBAN
………………………………………………, deschis la ……………………………… .
Vă mulţumim,
Data completării: ……………
(Nume, prenume)
(Funcţie)
(Semnătura autorizată şi şta