CERERE PENTRU PENSIE DIN REPUBLICA MOLDOVA ŽÁDOST O DŮCHOD Z MOLDAVSKÉ REPUBLIKY
ACORD ÎNTRE REPUBLICA MOLDOVA ŞI REPUBLICA CEHĂ ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE SMLOUVA MEZI MOLDAVSKOU REPUBLIKOU A ČESKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ
CERERE PENTRU PENSIE DIN REPUBLICA MOLDOVA ŽÁDOST O DŮCHOD Z MOLDAVSKÉ REPUBLIKY
Urmează a fi completat de către
Administraţia Cehă de Securitate Socială / Vyplní Česká správa sociálního
zabezpečení (ČSSZ)
Data primirii / Datum přijetí žádosti:
Ştampila / Razítko:
Articolele 15-17 din Acord, Articolele 6 şi 7 din Aranjamentul Administrativ Články 15- 17 Smlouvy, Články 6 a 7 Správního ujednání
Solicitare pentru / Žádost o:
⬜ Pensie pentru limită de vîrstă / starobní důchod
⬜ Pensie de invaliditate / invalidní důchod
⬜ Pensie de urmaş / pozůstalostní důchod
1 | Solicitantul / Žadatel(ka) |
1.1 | Numele / Příjmení ……………………………………………………………………….……………………………………………… Numele la naştere, precum şi alte nume anterioare / Xxxxx a všechna další příjmení .………………………………………………………………………………………………………………………………………….… |
1.2 | Prenumele / Xxxxx .…………………….….….….….….….….….….….….…………….…………….…………….……………………………………… |
1.3 | Data naşterii / Datum narození: ..…………….………….….….……………………………………………………………………. Locul naşterii / Místo narození ……………….………….….….……………………………………………………………………. |
1.4 | Numărul Personal de Identificare – Codul Personal de Asigurare Socială / Identifikační číslo – číslo pojištění: În Republica Cehă (numărul de înregistrare atribuit la naştere) / V České republice (rodné číslo) …………………………………............................................................................................................................................... În Republica Moldova / V Moldavské republice ..….………………………….………….…………………….………………………………………………………………………… |
1.5 | Sex / Pohlaví: ⬜ Masculin / Muž ⬜ Feminin / Žena |
1.6 | Naţionalitate / Státní příslušnost ..….………………………….………….…………………….………………………………………………………………………… |
1.7 | Adresa / Adresa ………….….….….…….….……….….…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
1.8 | Ultima adresă în Republica Moldova / Adresa posledního trvalého pobytu na území Moldavské republiky ………….….….….…….….……….….………………………………………………………………………..………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
1.9 | ⬜ Am primit pensia / Pobírám důchod - Tipul pensiei / Jaký druh …………………………………..………………………………………………………………… - Plătită de către (denumirea instituţiei) / Od koho (název instituce) ………………………………………………………………………………………………………………………………….. - Numărul de referinţă (numărul dosarului) / Pod číslem ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ⬜ Nu am primit pensia / Nepobírám důchod |
2 | Punctele de la 2.1 pînă la 2.13 se completează numai de către solicitanţii pentru o pensie de urmaș Body 2.1 až 2.13 se vyplňují pouze u žádosti o pozůstalostní důchod |
2.1 | Soţul (soţie) – părintele decedat / Zemřelý(á) manžel(ka) – rodič: Numele / Příjmení ……………………………………………………………………….……………………………………………… Numele la naştere sau alte nume anterioare / Xxxxx a všechna další příjmení .………………………………………………………………………………………………………………………………………….… |
2.2 | Prenumele / Xxxxx .…………………….….….….….….….….….….….….…………….…………….…………….……………………………………… |
2.3 | Data naşterii / Datum narození ..…………….………….….….……………………………………………………………………. Locul naşterii / Místo narození ……………….………….….….……………………………………………………………………. |
2.4 | Data înregistrării decesului / Datum úmrtí ..………….….….……………………………………………………………………. Locul unde a survenit decesul / Místo úmrtí ………………….………….….….…………………………………………………. |
2.5 | Numărul Personal de Identificare – Codul Personal de Asigurare Socială al decedatului / Identifikační číslo – číslo pojištění zemřelého: În Republica Cehă (numărul de înregistrare atribuit la naştere) / V České republice (rodné číslo) .………………………………………………………………………………………………………………………………………….… În Republica Moldova / V Moldavské republice .………………………………………………………………………………………………………………………………………….… |
2.6 | Sex / Pohlaví: ⬜ Masculin / Muž ⬜ Feminin / Žena |
2.7 | Naţionalitate / Státní příslušnost .………………………………………………………………………………………………………………………………………….… |
2.8 | Adresa unde a survenit decesul / Adresa ke dni úmrtí …………………..………….….….….…….….……….….…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
2.9 | Ultima adresă a persoanei decedate în Republica Moldova / Adresa posledního trvalého pobytu zemřelé(ho) na území Moldavské republiky ………….….….….…….….……….….………………………………………………………………………..………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
2.10 | ⬜ Persoana decedată a primit pensia / Zemřelý(á) pobíral(a) důchod - Tipul pensiei / jaký druh …………...………………………..…………………………………………………………….…… - Achitată de către (denumirea instituţiei) / od koho (název instituce) …………………………………………………………………………………………………………………………………….. - Numărul de referinţă (Numărul dosarului) / pod číslem ……………………………………………………………………………………………………………………………….……. ⬜ Persoana decedată nu a primit pensia / Zemřelý(á) nepobíral(a) důchod |
2.11 | Căsătoria solicitantului cu persoana decedată a existat la data survenirii decesului? / Trvalo manželství žadatele se zesnulou osobou ke dni úmrtí? ⬜ da / ano ⬜ nu / ne |
2.12 | Solicitantul s-a recăsătorit după decesul persoanei menţionate la p. 2.1? / Uzavřel(a) žadatel(ka) po úmrtí osoby uvedené v bodě 2.1 nový sňatek? ⬜ da / ano, data înregistrării noii căsătorii / datum nového sňatku ………………………………..…………………. ⬜ nu / ne |
2.13 | Solicitare pentru pensia de urmaş Žádost o přiznání sirotčího důchodu | Dacă copilul a beneficiat de pensie, Vă rugăm să indicaţi tipul pensiei şi sursa Pobírá-li dítě důchod, uveďte jaký a od koho | |||
Numele şi prenumele copilului Xxxxx a příjmení dítěte | Numărul personal de identificare în Republica Moldova Rodné číslo v Moldavské republice | Data naşterii Datum narození | Numele şi prenumele tatălui copilului Xxxxx a příjmení otce dítěte | Xxxxxx şi prenumele mamei copilului Xxxxx a příjmení matky dítěte | |
3 | Este necesar de a fi completat (în cazul solicitării pensiei de urmaş, Vă rugăm să specificaţi perioada de încadrare în cîmpul muncii/perioadele de asigurare a persoanei decedate) Vyplňuje se ve všech případech žádostí (při žádosti o pozůstalostní důchod uveďte, prosím, pouze doby zaměstnání / pojištění zesnulé osoby) | |||
De la (D/L/A) Od (D/M/R) | Pînă la (D/L/A) Do (D/M/R) | Lista perioadelor de activitate, perioadele asigurate şi neasigurate, de la data absolvirii studiilor învăţămîntului obligatoriu pînă la data depunerii acestei solicitări Přehled o dobách zaměstnání, pojištění a o náhradních dobách pojištění od ukončení povinné školní docházky až do dne podání žádosti o důchod | Ţara Stát | Documente prezentate Předkládá se doklad |
Studii, perioada de învăţămînt: Studium, učení: | ||||
Serviciul militar – serviciu civil – în exerciţiu militar: Vojenská služba – civilní služba – vojenské cvičení: | ||||
De la (D/L/A) Od (D/M/R) | Pînă la (D/L/A) Do (D/M/R) | Perioadele de asigurare – perioadele de angajare (Denumirea şi adresa instituţiei) Doba pojištění – zaměstnání (název podniku, příp. i pracoviště, s uvedením přesné adresy) | Tipul angajării sau relaţiile similare cu angajatorul Druh pracovně právního, příp. jiného vztahu | Ţara Stát | Documente prezentate Předkládá se doklad |
4 | Declaraţia privind perioada de îngrijire a copilului – creşterea copilului Prohlášení o době péče o děti – výchově dětí | |||||
4.1 | Numele şi prenumele copilului Xxxxx a příjmení dítěte | Xxxx naşterii Datum narození | Xxxxxx şi prenumele tatălui copilului Xxxxx a příjmení otce dítěte | Xxxxxx şi prenumele mamei copilului Xxxxx a příjmení matky dítěte | Xxxxxxxx de îngrijire a copilului Xxxx osobní péče o děti | |
De la / Od | Pînă la / Do | |||||
………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… | ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… | ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… | ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… | ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ | …………......... ....................... ....................... ....................... ....................... | |
4.2 | Dacă copilul este sau a fost la îngrijirea unei alte persoane sau instituţii, indicaţi unde şi cît timp (de la - pînă la) Je-li dítě nebo bylo-li dítě v zaopatření jiné osoby nebo ústavu, uveďte kde a jak dlouho (od kdy - do kdy) ……………………………………………………………………………………….……………………….……...……………………… …………………………………………………………………………………………………………….………………………………… | |||||
5 | Declaraţia de angajare în cîmpul muncii a solicitantului / Prohlášení o výdělečné činnosti žadatele(ky) |
Declar că activitatea mea în cîmpul muncii / Prohlašuji, že moje výdělečná činnost: ⬜ s-a sfîrşit (se va sfîrşi ) la data de / skončila (skončí) dne: ..……………………………………………………………………. ⬜ continuă / trvá |
6 | Va fi completat doar de solicitanţii de pensie pentru limită de vîrstă Vyplňuje se pouze u žádosti o starobní důchod |
Am solicitat o pensie pentru limită de vîrstă / Žádám, aby starobní důchod byl přiznán: ⬜ din data dobândirii dreptului / ode dne vzniku nároku ⬜ din altă dată / od jiného data: ………………………………..……………………………………………………………………. |
7 | Modalitatea de achitare a pensiei / Způsob výplaty důchodu |
Vă rog să-mi achitaţi pensia pe contul meu bancar / Žádám, aby mi byl důchod vyplácen na můj účet: - Numărul contului bancar / číslo účtu (kód IBAN) …………………………….…………….…………………..…….……… - Denumirea băncii / název banky …………………………………………………………….……………………………….... - Adresa băncii / adresa banky ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… - Codul de identificare al băncii (BIC/SWIFT) / identifikační kód banky (BIC/SWIFT) ..…………………………………………………………………………………………………………………………………… - Solicit transferul bancar al drepturilor ce mi se cuvin în / Žádám, aby mi byl důchod vyplácen v následující měně: ⬜ EUR ⬜ USD ⬜ CZK ⬜ MDL |
8 | Declaraţia solicitantului / Prohlášení žadatele(ky) |
Declar că informaţia specificată de mine este adevărată şi corectă. Xxxx conştient de faptul că declararea informaţiilor false poate duce nu doar la pierderea prestaţiilor obţinute în mod ilegal, dar şi de asemenea, la pedeapsă penală. Prohlašuji, že jsem veškeré údaje uvedl(a) podle pravdy. Jsem si vědom(a), že nepravdivé údaje mohou přivodit nejen odnětí neprávem získaného důchodu a vymáhání náhrady škody, ale i trestní stíhání. La / V .................................. data / dne ................................................. ……………………………………….. Semnătura solicitantului Vlastnoruční podpis žadatele(ky) |
9 | Se completează de instituţia unde a fost depusă cererea / Vyplní instituce, u které byla tato žádost podána | ||
9.1 | Denumirea / Xxxxx …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. | ||
9.2 | Adresa / Adresa …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. | ||
9.3 | Ştampila / Razítko | 9.4 | Data depunerii solicitării / Datum přijetí žádosti ………….………………………………………………. |
9.5 | Semnătura / Podpis ………….………………………………………………. | ||
OBSERVAŢII
1) Ambii solicitanţi, de sex masculin şi feminin trebuie să completeze numele lor la naştere şi toate numele anterioare avute de subsemnaţi..
2) - Pensia de urmaş se stabileşte copiilor pînă la vîrsta de 18 ani sau, dacă îşi continuă studiile în instituţii de învăţămînt de zi (secundar, mediu de specialitate şi superior), pînă la terminarea acestora, fără a depăşi vîrsta de 23 de ani.
- Se stabileşte pensie de urmaş soţului supravieţuitor dacă, la momentul decesului susţinătorului sau pe parcursul a 5 ani după deces, a împlinit vîrsta de pensionare 62 de ani pentru bărbaţi şi de 57 de ani pentru femei sau a fost încadrat în gradul I sau II de invaliditate, a avut cel xxxxx 15 ani de căsătorie cu persoana decedată şi nu s-a recăsătorit;
- Se stabileşte pensie de urmaş soţului supravieţuitor sau tutorelui (curatorului) care are în îngrijire copii sub vîrsta de 3 ani ai susţinătorului decedat, pe perioadele de neîncadrare în muncă sau de aflare în concediu pentru îngrijirea copilului pînă la vîrsta de 3 ani.
3) În lista cu perioadele de asigurare (perioadele de angajare) şi perioadele asimilate, vă rugăm să precizaţi toate activităţile desfăşurate în Republica Moldova. Lista perioadelor de asigurare poate fi continuată pe o pagină suplimentară.
INSTRUCŢIUNI
Cererea urmează a fi expediată în adresa Casei Naţionale de Asigurări Sociale din Republica Moldova, prin intermediul Administraţiei Cehe de Securitate Socială (CSSZ), care va include o declaraţie privind perioadele de activitate din Republica Cehă.
Vă rugăm să completaţi acest formular cu majuscule sau în mod dactilografiat. Formularul se va completa la oficiul teritorial al Administraţiei Cehe de Securitate Socială.
Copiile legalizate ale documentelor trebuie să fie anexate. Perioadele de activitate realizate pe teritoriul Republicii Cehe vor fi confirmate de către instituţia competentă din Cehia.
În cazul în care solicitantul solicită pensie pentru limită de vârstă sau pensie de invaliditate, trebuie să fie anexate următoarele documente (copiile certificatelor):
- actul de identitate al solicitantului
- carnetul de muncă
- contractul de muncă
- certificat ce confirmă perioada stagiului de cotizare (în cazul prestării activităţii prin cumul)
- diploma de studii superioare la zi
- livretul militar (după caz)
- certificatul de căsătorie
- certificatul de naştere a copilului (după caz) pentru femei
- certificatul privind venitul asigurat în perioada din 1984 pînă la 1998 (certificatul de salariu în original)
- certificat de reorganizare/redenumire a organizaţiilor (după caz)
- referinţele bancare potrivit normelor internaţionale (IBAN şi SWIFT CODE) şi să indice valuta în care să fie efectuat transferul
- certificat de schimbare a numelui, prenumelui (după caz)
- raportul medical (după caz).
În cazul în care se solicită pensia de urmaş, se anexează următoarele documente (copiile autentificate):
- actul de identitate al solicitantului
- carnetul de muncă al persoanei decedate
- contractul de muncă al persoanei decedate
- certificat ce confirmă perioada stagiului de cotizare (în cazul prestării activităţii prin cumul)
- diploma de studii superioare la zi al persoanei decedate
- livretul militar (după caz) al persoanei decedate
- certificatul de căsătorie
- certificatul de naştere a copilului
- certificatul privind venitul asigurat în perioada din 1984 pînă la 1998 (certificatul de salariu în original)
- certificat de reorganizare/redenumire a organizaţiilor (după caz)
- certificatul de deces
- certificatul de studii a copiilor, începînd cu vîrsta de 18 ani pînă la 23 ani (este necesar de a fi prezentat anual)
- referinţele bancare potrivit normelor internaţionale (IBAN şi SWIFT CODE) şi să indice valuta în care să fie efectuat transferul
- certificat de schimbare a numelui, prenumelui (după caz)
- certificat ce confirmă că soţul (soţia) supravieţuitor nu s-a recăsătorit
Documente care au fost anexate la o solicitare anterioară, nu trebuie să fie furnizate din nou.
POZNÁMKY
1) Rodné příjmení i všechna dřívější používaná příjmení se vyplňují vždy, a to u mužů i u žen.
2) Pozůstalostní důchod se poskytuje sirokům mladším 18 let, popř. sirotkům, kteří pokračují ve studiu na vysoké škole v denní formě až do dovršení věku 23 let.
Důchod pozůstalému manželovi (pozůstalé manželce) náleží, pokud v době smrti pojištěnce nebo v období 5 let po smrti pojištěnce pozůstalý manžel dosáhl důchodového věku 62 let nebo pozůstalá manželka dosáhla důchodového věku 57 let, nebo byl(a) uznán(a) invalidní ve stupni I nebo II, pokud manželství se zesnulou osobou trvalo alespoň 15 let a pozůstalá osoba neuzavřela znovu manželství.
Nárok na pozůstalostní důchod má též pozůstalý manžel (pozůstalá manželka) nebo opatrovník (poručník), který pečuje o dítě (děti) do 3 let věku, a zároveň není výdělečně činný, nebo je na mateřské dovolené, která náleží po dobu do 3 let věku dítěte.
3) Do seznamu dob pojištění (dob zaměstnání) náhradních dob pojištění, prosím, uveďte údaje o činnostech vykonávaných na území Moldavské republiky. Ve výčtu dob zaměstnání lze pokračovat na samostatně vloženém listu.
POUČENÍ
Žádost se zasílá Národnímu úřadu pro sociální pojištění (CNAS) v Moldavské republice prostřednictvím České správy sociálního zabezpečení, která připojí přehled o dobách pojištění získaných v České republice.
Žádost doporučujeme vyplnit strojem nebo hůlkovým písmem. Vyplněný tiskopis odevzdejte na místně příslušné pobočce České správy sociálního zabezpečení.
K žádosti se dokládají ověřené kopie dokladů. Započitatelné doby pojištění získané v České republice budou úředně potvrzeny Českou správou sociálního zabezpečení.
K žádosti o starobní nebo invalidní důchod se předkládají ověřené kopie těchto dokladů:
- průkaz totožnosti žadatele
- pracovní knížka
- pracovní smlouva
- doklad potvrzující délku pracovního poměru (včetně částečného pracovního poměru)
- vysokoškolský diplom
- doklad o vojenské službě
- oddací list
- rodný list dítěte (týká se pouze případů, kdy je žadatelkou žena)
- doklad o započitatelném výdělku získaném v období 1984 – 1998 (doklad o výdělku musí být předložen v originále)
- doklad o reorganizaci/změně názvu zaměstnavatele (přichází-li v úvahu)
- bankovní údaje podle mezinárodních standardů (IBAN a SWIFT kód) a určení měny, v níž má být důchod vyplácen
- doklad o změně jména, příjmení (přichází-li v úvahu)
- formulář Lékařská zpráva (přichází-li v úvahu)
K žádosti o pozůstalostní důchod se předkládají ověřené kopie těchto dokladů:
- průkaz totožnosti žadatele
- pracovní knížka zemřelého
- pracovní smlouva zemřelého
- doklad potvrzující délku pracovního poměru (včetně částečného pracovního poměru)
- vysokoškolský diplom zemřelého
- doklad o vojenské službě zemřelého
- oddací list
- rodný list dítěte (týká se pouze případů, kdy je žadatelkou žena)
- doklad o započitatelném výdělku získaném v období 1984 – 1998 (doklad o výdělku musí být předložen v originále)
- doklad o reorganizaci/změně názvu zaměstnavatele (přichází-li v úvahu)
- úmrtní list
- doklad o studiu dítěte ve věku od 18 do 23 let (vyžaduje se podávat každoročně)
- bankovní údaje podle mezinárodních standardů (IBAN a SWIFT kód) a určení měny, v níž má být důchod vyplácen
- doklad o změně jména, příjmení (přichází-li v úvahu)
- doklad potvrzující, že pozůstalý manžel (pozůstalá manželka) znovu neuzavřela(a) manželství Pokud již byly některé doklady přiloženy k dřívější žádosti, není třeba je znovu přikládat.