Contract
DGASMC Sebeș | ROMÂNIA JUDEȚUL ALBA CONSILIUL LOCAL AL MUNICIPIULUI SEBEȘ DIRECȚIA GENERALĂ DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ, MEDICALĂ ȘI COMUNITARĂ SEBEȘ Sebeș, str. Aleea Lac, nr. 12, jud. Alba Tel/fax. 0258/730.611, 0258/731.007 |
DECLARAȚIE DE CONSIMȚĂMÂNT PRIVIND ACORDUL/REFUZUL UTILIZĂRII IMAGINII PERSOANEI VIZATE
Subsemnatul/a ............................................................................., domiciliat/a în localitatea
................................... , județul ....................., strada .................................................., nr. ........, bl. ,
sc. ........, et. ........., ap. ........., posesor al CI seria ........., nr. ....................., eliberat de
......................................................, la data de ....................., CNP ............................................, în
calitate de solicitant/părinte/reprezentant legal, în vederea obținerii de servicii sociale îmi exprim acordul/refuzul cu privire la utilizarea imaginii persoanei vizate de către angajații Direcției Generale de Asistență Socială, Medicală și Comunitară Sebeș, compartimentul
.......................................................................
o cu ocazia unor instantanee în ceea ce privește desfășurarea unor activități educaționale;
o cu ocazia efectuării unor activități instructiv-educative;
o realizarea unor materiale publicitare.
Sunt informat de operatorul de date cu caracter personal – că aceste date vor fi tratate confidențial, în conformitate cu prevederile Regulamentului UE nr. 679/2016, privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație acestor date.
Solicitant
Nume, prenume:
Semnătura
Data: ...............................
Datele dumneavoastră personale sunt prelucrate de Direcția Generală de Asistență Socială, Medicală și Comunitară Sebeș, în conformitate cu prevederile Regulamentului UE nr. 679/2016, privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație acestor date în scopul obținerii de servicii sociale ( denumirea tipului de servicii sociale
).
Datele pot fi dezvăluite altor operatori de prelucrare date cu caracter personal în baza prevederilor legale.