ACORD PACIENT PRIVIND FILMAREA/ FOTOGRAFIEREA/ INTERVIEVAREA

ACORD PACIENT PRIVIND FILMAREA/ FOTOGRAFIEREA/ INTERVIEVAREA

in Centrul Medical Help Med Consult, Ovidiu, Constanta

Subsemnatul, (numele si prenumele pacientului), cod

numeric personal                       , imi exprim acordul de a fi filmat/ fotografiat/intervievat in incinta Centrului Medical Help Med Consult in scopuri care le exclud pe cele medicale, aceasta fiind dorinta mea, pe care mi-o exprim in deplina cunostinta de cauza.

X .......................................................... Data ........../.........../........................

(semnatura pacientului care isi exprima acordul pentru filmare/ fotografiere)…………….

Subsemnatul, , medicul specialist in grija caruia se afla

pacientul, sunt de acord ca acesta sa fie filmat/ fotografiat in incinta unitatii medicale, acest fapt nefiind de natura a dauna pacientului.

X ......................................................... Data ......../.........../........................

(semnatura medicului specialist care ingrijeste pacientul)……………….