INCHEIERE CONTRACT DE FURNIZARE ENERGIE ELECTRICA CLIENT CASNIC

CERERE

INCHEIERE CONTRACT DE FURNIZARE ENERGIE ELECTRICA CLIENT CASNIC

Subsemnatul(a) .....................................................................CNP ............................................., cu domiciliul

in localitatea ..........................................., str. ..........................................., nr...., bl....., sc.....,et....., ap ,

telefon .............................., e-mail……………………………solicit incheierea unui contract de furnizare a energiei electrice, incepand cu data de………………., pentru locul de consum situat in localitatea.................................................., sector/judet…….…….., str…………………….., nr...., bl. ,

sc.....,et....., ap......, avand destinatia de.............................................. (locuinta/anexa gospodareasca/parti comune imobil –bloc/garaj).

Date generale asupra locului de consum pentru care se solicita incheierea contractului de furnizare:

Tipul instalatiei electrice:

□noua

□preluata de la …………………….

index contor: ………………………….….. la data …._

serie contor: , conform poza anexata.

Adresa de expediere a facturilor:

□solicit factura electronica la adresa de e-mail… ;

□aceeasi cu adresa de domiciliu;

□aceeasi cu a locului de consum;

□alta decat cea a locului de consum/ de domiciliu: localitatea ………………….., sector/judet… ,

str…………………….., nr...., bl....., sc.....,et....., ap. ;

F-23 Editie 1/Revizie 0

Tariful cu care va fi facturat , conform oferta de furnizare anexata.

Anexez in copie urmatoarele documente:

□Actul de identitate al solicitantului;

□Actul de proprietate sau alt document care sa ateste dreptul de folosinta asupra spatiului care face obiectul locului de consum, respectiv acceptul proprietarului de incheiere a contractului (in cazul contractelor de inchiriere);

Declar pe proprie raspundere, cunoscand prevederile legii penale in materie de fals in declaratii, ca solicitantul detine in mod legal si efectiv dreptul de folosinta asupra spatiului la care se afla situat locul de consum, inclusiv dreptul de a incheia in mod valid si legal Contractul de furnizare energie electrica solicitat.

Declar ca sunt de acord ca datele cu caracter personal furnizate in prezentul formular sa fie utilizate in conformitate cu Legea nr. 677/2001 privind protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, cu modificarile si completarile ulterioare.

DATA…………………….

SEMNATURA