SCRISOARE DE ÎNAINTARE

Formular F1 (denumirea/nume)

..............................

Nr. / data...........

Pentru licitaţia publică pentru închirierea unor spații cu destinația de Cabinet medic de familie, Farmacie si Cabinet stomatologic situate în imobilul – “Dispensar uman” in localitatea Gaiceana, comuna Gaiceana, judetul Bacau

Către................................................................................

(denumirea locatorului şi adresa completă)

Ca urmare a anunţului din (ziua/luna/anul),

publicat în privi

nd închirierea unor spații cu destinația, cabinet medic de familie, farmacie si cabinet stomatologic situate în imobilul – “Dispensar uman” in localitatea Gaiceana, comuna Gaiceana, judetul Bacau, noi ......................................

(denumirea/numele operatorului economic) vă transmitem alăturat următoarele:

- plic sigilat şi marcat în mod vizibil, conţinând:

1. Oferta;

2. Documentele care însoţesc oferta.

Data completării,

(operator economic) Semnatura autorizata

(Denumirea/numele) Formular F2

INFORMAŢII GENERALE

1. Denumire:………………………………………………………..

2. Cod fiscal:……............

3. Adresa sediului central:

4. Telefon/fax……………….. E-mail:………………………

5. Certificat de înmatriculare/înregistrare:…………………….

6. Obiect de activitate, pe domenii:…………………… (în conformitate cu prevederile din statutul propriu)

7. Descrierea activităţii pe care intenţionează să o desfăşoare.

Alte date de referinta privind activitatea intreprinsa

....................................................................................................

Data completării:

(Nume, prenume) (Funcţie)

(Semnătura autorizată şi ştampila)

(denumirea/numele) Formular F3

Nr............. din.........

FORMULAR DE OFERTĂ

1. După examinarea anunţului din data de. si a caietului xxxxxxx, cât si a

instrucţiunilor pentru ofertanţi, pus Ia dispoziţia noastră de către instituţia dumneavoastră, oferim, în speranţa închirierii imobilului Farmacie/Cabinet stomatologic (se va selecta imobilulul pentru care se oferteaza), pe durata a 5

xxx, xxxx de.................. (în cifre şi litere) lei / an,

respectiv (în cifre şi litere) lei / lună.

2. Ne obligam sa mentinem oferta pentru o perioada de 90 de zile, incepand cu data deschiderii ofertelor, respectiv pana la data de.........................

Data:

Denumirea ofertantului............

Reprezentata prin avand functia

Semnatura

(denumirea/numele) Formular F4

Nr............. din.........

DECLARAŢIE DE PARTICIPARE

1. Subsemnatul …………………., reprezentant/imputernicit al

………………………… declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte ca, la procedura pentru inchirierea spatiului situat in ……………………………, organizata de ( autoritatea

contractanta), particip si depun oferta:

o în nume propriu;

o ca asociat în cadrul asociaţiei ;

(Se bifează opţiunea corespunzătoare.)

1. Subsemnatul declar că:

□ nu sunt membru al niciunui grup sau reţele de operatori economici;

□ sunt membru în grupul sau reţeaua a cărei listă cu date de recunoaştere o prezint în anexă.

(Se bifează opţiunea corespunzătoare.)

2. Subsemnatul declar că voi informa imediat locatorul dacă vor interveni modificări în prezenta declaraţie la orice punct pe parcursul derulării procedurii de închiriere sau, în cazul în care vom fi desemnaţi câştigători, pe parcursul derulării contractului de închiriere.

3. De asemenea, declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.

4.Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate registruială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ..............(denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.

Data: Denumirea/Numele...........

Reprezentata prin avand functia

Semnatura

(denumirea/numele) Formular F5

Nr............. din.........

Declaraţie privind neîncadrarea în situaţiile prevăzute la art. 321 din OUG nr.

57 din 3 iulie 2019 privind Codul administrative

Pentru licitaţia publică pentru inchirierea unor spații cu destinația de Cabinet medic de familie, Farmacie si Cabinet stomatologic situate în imobilul – “Dispensar uman” in localitatea Gaiceana, comuna Gaiceana, judetul Bacau

Subsemnatul .............................., reprezentant legal al

.............................................(denumirea/numele și sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură și a sancţiunilor aplicate faptei de fals în acte publice, că nu ne aflăm în situaţia prevăzută la art. art. 321 din OUG nr. 57 din 3 iulie 2019 privind Codul administrativ, respectiv Ofertantul/Ofertantul asociat (se alege cazul corespunzător și se înscrie numele)

............................................................... nu se află în situaţiile de

natură să determine apariţia conflictului de interese.

Art. 321: Reguli privind conflictul de interese

Pe parcursul aplicării procedurii de atribuire concedentul are obligaţia de a lua toate măsurile necesare pentru a evita situaţiile de natură să determine apariţia unui conflict de interese şi/sau manifestarea concurenţei neloiale.

Nerespectarea prevederilor alin. (1) se sancţionează potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.

Persoana care a participat la întocmirea documentaţiei de atribuire are dreptul de a fi ofertant, dar numai în cazul în care implicarea sa în elaborarea documentaţiei de atribuire nu este de natură să defavorizeze concurenţa.

Persoanele care sunt implicate direct în procesul de verificare/evaluare a ofertelor nu au dreptul de a fi ofertant sub sancţiunea excluderii din procedura de atribuire.

Nu au dreptul să fie implicate în procesul de verificare/evaluare a ofertelor următoarele persoane:

a)soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al II-lea inclusiv cu ofertantul, persoană fizică; b)soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al II-lea inclusiv cu persoane care fac parte din

consiliul de administraţie, organul de conducere ori de supervizare al unuia dintre ofertanţi, persoane juridice, terţi susţinători sau subcontractanţi propuşi; c)persoane care deţin părţi sociale, părţi de interes, acţiuni din capitalul subscris al unuia dintre ofertanţi, terţi susţinători sau subcontractanţi propuşi sau persoane care fac parte din consiliul de administraţie, organul de conducere ori de supervizare al unuia dintre ofertanţi, terţi susţinători sau subcontractanţi propuşi;

d)membri în cadrul consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare al ofertantului şi/sau acţionari ori asociaţi semnificativi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al II-lea inclusiv ori care se află

în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul entităţii contractante.

Nu pot fi nominalizate de către ofertant pentru executarea contractului persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al II-lea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul entităţii contractante.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete și corecte în fiecare detaliu și înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării și confirmării declaraţiilor orice documente doveditoare de care dispunem.

Subsemnatul declar că voi informa imediat autoritatea contractanta dacă vor interveni modificări în prezenta declarație la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de închiriere sau, în cazul în care vom fi desemnați câștigători, pe parcursul derulării contractului de închiriere.

Totodată, declar că am luat la cunoștință de prevederile art 292 “Falsul in Declarații” din Codulul Penal referitor la “Declararea necorespunzatoare a adevărului, făcută unui organ sau instituții de stat ori unei alte unități dintre cele la care se refera art. 145, în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută servește pentru producerea acelei consecințe, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă”.

Data: Denumirea/Numele...........

Reprezentata prin avand functia

Semnatura

(denumirea/numele) Formular F6

Nr............. din.........

DECLARATIE

Privind respectarea reglementarilor nationale din domeniile mediului, social şi al relaţiilor de muncă si standardele UE in domeniu

Pentru licitaţia publică pentru închirierea unor spații cu destinația de Cabinet medic de familie, Farmacie si Cabinet stomatologic situate în imobilul – “Dispensar uman” in localitatea Gaiceana, comuna Gaiceana, judetul Bacau

Subsemnatul/a…………………………………………, reprezentant legal al

………………………, participant la procedura de inchiriere a unui spatoi destinația de Cabinet medic da familie/Farmacie/Cabinet stomatologic (se va alege spatiul pentru care se oferteaza) situate în imobilul – “Dispensar uman”, DECLAR PE PROPRIA RASPUNDERE, sub sanctiunile aplicate faptei de fals si uz de fals in declaratii, ca, pe parcursul indeplinirii contractului, vom respecta reglementarile nationale din domeniile mediului, social şi al relaţiilor de muncă si standardele UE in domeniu.

Data: Denumirea/Numele...........

Reprezentata prin avand functia

Semnatura

(denumirea/numele) Formular F7

Nr............. din.........

IMPUTERNICIRE

Subscrisa ............................................................................................., cu

sediul în ,

înmatriculată la Registrul Comerţului sub nr. ..........................., CUI ,

atribut fiscal ......, reprezentată legal prin

...................................................................., în calitate ,

împuternicim prin prezenta pe ............................................., xxxxxxxxxx în

...................................., identificat cu B.I./C.I. seria ......, nr. ..............., CNP

....................., eliberat de ...................................., la data de ,

având funcţia de .........................................., să ne reprezinte la “Licitaţia publică pentru închirierea unor spații cu destinația de Cabinet medic de Familie, Farmacie, Cabinet stomatologic situate în imobilul – “Dispensar uman” in localitatea Gaiceana, comuna Gaiceana, judetul Bacau, amplasate in locatia Dispensarului uman si Farmacie din Localitatea Gaiceana, comuna Gaiceana, jud. Bacau.

Imputernicitul va avea următoarele drepturi şi obligaţii:

1. Să semneze toate actele şi documentele care emană de la subscrisa în legătură cu participarea la licitatie;

2. Să participe în numele subscrisei la licitatie, sa liciteze in sedinta de licitatie şi să semneze toate documentele rezultate pe parcursul şi/sau în urma desfăşurării licitatiei, inclusiv contractual de vanzare cumparare.

3. Să răspundă solicitărilor de clarificare formulate de către comisia de licitatie în timpul desfăşurării licitatiei. Prin prezenta, împuternicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei cu privire la toate actele şi faptele ce decurg din participarea la procedură.

Notă:

Împuternicirea va fi însoţită de o copie după actul de identitate al persoanei împuternicite.

Data: Denumirea/Numele...........

Reprezentata prin. avand functia

Semnatura

(denumirea/numele) Formular F8

Nr............. din.........

Declaratia privind intrarea in posesia Documentaiei de Atribuire

Pentru licitaţia publică pentru închirierea unor spații cu destinația de Cabinet medic de familie, Farmacie si Cabinet stomatologic situate în imobilul – “Dispensar uman” in localitatea Gaiceana, comuna Gaiceana, judetul Bacau

Subsemnatul, prin semnarea acestui formular declar că:

1. Am intrat în posesia Documentației de Atribuire (Fisa De Date, Caiet de sarcini, Formulare si Contract)

2. Avem o înțelegere completă a documentelor comunicate în documentația de atribuie, le acceptăm în totalitate, fără nici rezervă sau restricție, înțelegem și acceptăm cerințe referitoare la forma, conținutul, instrucțiunile, stipulările și condițiile incluse în anunțul de participare;

3. Documentele licitației au fost suficiente și adecvate pentru pregătirea unei Oferte exacte și Oferta noastră a fost pregătită luând în considerare toate acestea;

4. Am înțeles că am avut obligația de a identifica și semnaliza Autorității Contractante, pe perioada pregătirii Ofertei, până în data limită de depunere a acesteia, orice omisiuni, neconcordanțe în legătură cu și pentru realizarea activităților în cadrul contractului;

5. După examinarea Documentației de atribuire, subsemnații, ne angajăm să semnăm Contractul ce rezultă din această procedură în conformitate cu Documentația de atribuire și cu Propunerea noastră Financiară.

Suntem de acord ca Oferta noastră să rămână valabilă pentru o perioada de 90 zile de la data depunerii Ofertei și că transmiterea acestei Oferte ne va ține răspunzători. Suntem de acord că aceasta poate fi acceptată în orice moment înainte de expirarea perioadei menționate.

Data: Denumirea/Numele...........

Reprezentata prin avand functia

Semnatura

Formular F10

DECLARAŢIE DE CONSIMŢĂMÂNT PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER

PERSONAL

Subsemnatul/Subsemnata..........domiciliat/ă ȋn....................telefon născut/ă

la data de.......................... ȋn localitatea ,

carte de identitate seria .............. nr....................................., emis la

data de ..............................., de către..............................., având funcția de

............................................ (Administrator/Director General), ȋn calitate de

reprezentant legal al societății........................................................, participant la procedura de licitație având ca obiect închirierea unor spații cu destinația de Cabinet medic de Familie, Farmacie, Cabinet stomatologic situate în imobilul – “Dispensar uman” in localitatea Gaiceana, comuna Gaiceana, judetul Bacau, îmi exprim acordul cu privire la utilizarea şi prelucrarea datelor cu caracter personal de către COMUNA GAICEANA.

Acestea vor fi folosite în cadrul procedurii de licitație având ca obiect î închirierea unor spații cu destinația de Cabinet medic de Familie, Farmacie, Cabinet stomatologic situate în imobilul – “Dispensar uman” in localitatea Gaiceana, comuna Gaiceana, judetul Bacau.

Confirm ca am fost informat cu privire la dispozițiile „REGULAMENTULUI (UE) 2016/679 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor)

Mi s-a adus la cunoştinţă despre faptul că refuzul meu de a furniza datele cu caracter personal necesare şi solicitate de către COMUNA GAICEANA determină imposibilitatea stabilirii raporturilor juridice specifice procedurii de licitație având ca obiect închirierea unor spații cu destinația de Cabinet medic de Familie, Farmacie, Cabinet stomatologic situate în imobilul – “Dispensar uman” in localitatea Gaiceana, comuna Gaiceana, judetul Bacau, amplasate in locatia Dispensarului uman si Farmacie din Localitatea Gaiceana, comuna Gaiceana, jud. Bacau.

Dacă datele cu caracter personal furnizate sunt incorecte sau vor suferi modificări (schimbare domiciliu, statut civil, etc.) mă oblig să informez în scris COMUNA GAICEANA.

Data: Denumirea/Numele...........

Reprezentata prin. avand functia

Semnatura

Document Metadata

Table of Contents

SCRISOARE DE ÎNAINTARE

Document Metadata