Contract

I. CERERE DE ÎNSCRIERE

- model -

Nr. înregistrare               /         Unitatea sanitar ................................

CUI ..............................................

VIZAT*),

ANEXA 2 A

Sediu (localitate, str. nr.) .......................................................................

Casa de Asigur ri de S n tate ...............................

Nr. contract/conven ie ...........................

Medic de familie .................................

(semn tur i paraf )

Domnule/Doamn Doctor,

Subsemnatul(a)

           , cetenie

      , C.N.P.

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/cod unic de asigurare |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data na terii

              , domiciliat( ) în               str.             nr.

   , bl.     , sc.    , ap.     , jud./sector        , act de identitate           , seria         , nr.         , eliberat de             , la data           , telefon _         , solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastr

Declar pe propria r spundere: **)

1. c nu sunt înscris( ) pe lista unui medic de familie.

2. solicit înscrierea mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima înscriere deoarece:

a survenit decesul medicului pe lista c ruia sunt înscris( )

medicul de familie nu se mai afl în rela ie contractual cu casa de asigur ri de s n tate a fost preluat praxisul medicului de familie pe lista c ruia sunt înscris( )

Anexez prezentei cereri documentele justificative care atest calitatea de asigurat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare (se va bifa numai de c tre persoanele asigurate).

R spund de exactitatea datelor cuprinse în prezenta cerere, pe care o semnez.

Data: / / Semn tura:

*) Se completeaz cu datele unitii sanitare în care î i desfoar activitatea medicul de familie pe lista c ruia se solicit înscrierea, respectiv semn tura i parafa acestuia.

**) Se bifeaz una din situa iile în care se afl asiguratul

II. CERERE DE ÎNSCRIERE PRIN TRANSFER

- model –

Nr. înregistrare          /      Unitatea sanitar ................................

CUI ..............................................

Sediu (localitate, str. nr.) .....................

..................................................

Casa de Asigur ri de S n tate ...............................

Nr. contract/conven ie ...........................

Medic de familie .................................

(semn tur i paraf )

Domnule/Doamn Doctor,

VIZAT*),

Subsemnatul(a)       , cet enie         , C.N.P.|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| / cod unic de asigurare

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data na terii _         ,

domiciliat( ) în       

str.      

nr.   , bl.

  , sc.   , ap.   , jud./sector     , act de identitate

     , seria

    , nr.

    , eliberat de

       , la data      , telefon      , solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastr prin transfer de la medicul de familie

       din unitatea sanitar       str.          nr.    jud./sector      /

Declar pe propria r spundere c nu solicit transferul mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima înscriere.

Anexez prezentei cereri documentele justificative care atest calitatea de asigurat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare (se va bifa numai de c tre persoanele asigurate).

R spund de exactitatea datelor cuprinse în prezenta cerere, pe care o semnez.

Data: / / Semn tura:

*) Se completeaz cu datele unitii sanitare în care î i desfoar activitatea medicul de familie pe lista c ruia se solicit transferul, respectiv semn tura i parafa acestuia.