Formular de raportare

IDENTIFICARE BENEFICIAR, CONTRACT și PERIOADA DE RAPORTARE:
Beneficiar:
Titlul Proiectului:
Contract nr./data:	Nr. …. / …..
Tip raport	Intermediar:		De la ......... până la ……..
Tip raport	Final		Toată perioada contractuală
Notificări / Informări / Cereri acte adiționale în perioada contractuală:	Tip înscris:	Nr. buc.	Numere de înregistrare la Consiliul Județean Brașov și data:
	Notificare
	Cerere act adițional

I. Raportul privind realizarea activităților, scopului, obiectivelor

şi a indicatorilor

1. Descrierea pe scurt a activităţilor desfăşurate în cadrul proiectului finanţat:

- Se completează la raportarea INTERMEDIARĂ și FINALĂ

(la raportarea finală se includ toate activitățile, pentru toată durata contractuală)

(Descrierea nu va depăşi două pagini şi va cuprinde datele necesare unei evaluări de ansamblu a derulării proiectului finanțat şi verificării realităţii prestaţiilor: beneficiari, participanți, nr. spectatori, dosar de presă, colaborarea cu alţi parteneri etc. Se vor anexa: câte un exemplar din materialele realizate în cadrul proiectului, copii după articolele de presă, fotografii ale locaţiei, fotografii ale evenimentelor organizate sau la care beneficiarul a participat etc.)

Denumirea activității/ acțiunii; Perioada de derulare1; Loc desfășurare:	Descriere/ rezultate obținute în urma derulării proiectului de finanțare:
A1/ … perioada … / Loc desfășurare - …
…
An/ … perioada … / Loc desfășurare - …

2. Îndeplinire SCOP, OBIECTIVE, INDICATORI:

- NU SE COMPLETEAZĂ LA RAPORTAREA INTERMEDIARĂ -

2.1. Scop si Obiective:

Categorie	Descrieți / demonstrați/ argumentați modalitatea de îndeplinire a SCOPULUI și OBIECTIVELOR (pentru fiecare în parte):
Scop:
Obiectiv general:
Obiective specifice:	1. 2. ….

2.2. Indicatori:

- NU SE COMPLETEAZĂ LA RAPORTAREA INTERMEDIARĂ -

Datele din aceste coloane sunt cele menţionate de beneficiarul contractului de finanțare în Anexa 1.4. - Scopul, obiectivele şi indicatorii de evaluare ai proiectului
Nr. crt.	Denumire indicator	Unitate de măsură	Valoare început	Valoare sfârşit	Valoare realizată
1
2
3
…

✓ Valoare realizată = valoarea realizată efectiv la finalul proiectului2

3. Promovare si vizibilitate:

(demonstrați / argumentați cum a fost realizată publicitatea proiectului, inclusiv în ceea ce priveşte asigurarea publicităţii finanţatorului conform prevederilor art. 5, (12) – Contractul de finanțare / anexaţi fotografii din care să reiasă respectarea cerinţelor de promovare a denumirii autorității finanțatoare, copii după publicaţii, diplome, clasamente, articole online etc.)

- NU SE COMPLETEAZĂ LA RAPORTAREA INTERMEDIARĂ-

4. Alte comentarii (după caz):

(notaţi orice alte elemente / argumente / fapte/ dovezi care să susţină şi să întărească elementele raportate anterior sau altele apărute pe parcursul derulării proiectului)

5. Anexe (ale Raportului privind realizarea activităților, scopului, obiectivelor şi a indicatorilor):

Declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele incluse în prezentul Raport privind realizarea activităților, scopului, obiectivelor şi a indicatorilor sunt reale.

Numele şi prenumele ....................................................................

Funcţia ....................................................................

Semnătura ............................................

Data întocmirii ............................................

II. Raport financiar

Tip raport	Intermediar
Tip raport	Final

Date despre finanţare:

	Xxx
Valoarea finanţării din bugetul Judeţului Braşov, în conformitate cu contractul încheiat:
Suma primită în cadrul finanţării
Suma justificată prin documentele ataşate:

Se anexează documentele justificative financiar-contabile (cu opis) și orice altă dovadă considerată a fi edificatoare.

Declar pe proprie răspundere următoarele3:

1. Toate datele incluse în prezentul raport financiar sunt reale și conforme;

2. Veniturile generate în cadrul activităţilor proiectului sunt în sumă totală de: lei, după cum urmează:

Nr.

crt.

Sursa venitului (*1)

Valoarea (lei)

Documente doveditoare (*2)

…

(*1) - bilete, contracte publicitate, drepturi TV etc., vânzări de produse/ obiecte promoționale, taxe închirieri/ participare etc, diverse/altele

(*2) - declarații, contracte, bonuri etc. (se anexează dacă este cazul).