CERERE DE MODIFICARE CONTRACTANT
CERERE DE MODIFICARE CONTRACTANT
PENTRU CONTRACTUL DE ASIGURARE
Contractant
Contractant PF Contractant PJ
Nume si prenume: Denumire:
CNP: CUI:
Nume Reprezentant Legal:
CNP Reprezentant Legal:
Modificare Contractant persoană fizică
Nume Prenume CNP Cetățenie Naționalitate Funcția publică Rezident/Cetatenie/Actionariat SUA* Da Nu
Venit lunar Ocupație Loc de muncă Telefon E-mail Relația cu asiguratul Cod IBAN
Adresa de reședință:
Țara Cod poștal Județ/Sector Localitate Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Adresa de corespondență:
Țara Cod poștal Județ/Sector Localitate Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Se va atasa copie BI/CI.
Modificare Contractant persoană juridică
Denumire Reprezentant legal Telefon E-mail Relația cu asiguratul Cod IBAN Actionariat SUA* Da Nu
Sediu social:
Țara Cod poștal Județ/Sector Localitate Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Adresa de corespondență:
Țara Cod poștal Județ/Sector Localitate Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Se va atașa copie Certificat înregistrare și declarație desfășurare legală activitate.
1. Prin completarea si semnarea prezentei cereri de modificari contractuale, Asiguratul autorizeaza AEGON sa efectueze modificarile contractuale solicitate.
2. Prezenta cerere este parte integranta a contractului de asigurare.
3. Prin prezenta confirm faptul ca am luat la cunostinta si mi-au fost explicate conditiile de asigurare si preve- dereile acestora cu privire la modificarile mai sus mentionate.
4. In vederea procesării solicitarii de modificare contractant Aegon va prelucra datele dumneavoastră cu caracter personal. Pentru detalii supimentare și eventualele actualizări ale acestei notificări privind protecția datelor dumneavoastră, ne gasesti pe pagina web a companiei, xxx.xxxxx.xx, secțiunea Prelucrarea Datelor Presonale, respectiv pagina 2 a prezentului document.
*Daca sunteti cetatean sau rezident SUA, respectiv companie cu actionariat american, va rugam sa completati, dupa caz, formularul W-9 sau W-8 BEN-E, si apoi sa il transmiteti la adresa xxxx@xxxxx.xx. Cele doua formulare se gasesc in sectiunea Documente Utile din Zona clienti a website-ului xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxx.
Semnătura Contractantului existent: Semnătura Contractantului nou: Data completării:
Informatii privind prelucrare date cu caracter personal
Aegon Towarzystwo Ubezpieczen na Zycie S.A. Varșovia - Sucursala Floreşti, denumită în continuare Aegon, este înscrisă în Registrul de evidență a prelucrărilor de date cu caracter personal cu numărul 22362/2012 și prelucrează datele personale în condițiile reglementate de legislația privind protecția datelor cu caracter personal.
Prelucrarea datelor personale în scop contractual și legal
Aegon prelucrează datele cu caracter personal în scopul:
• realizării obiectului contractului de asigurare, inclusiv pentru crearea de profiluri în vederea evaluării riscului asigurabil;
• îndeplinirii obligațiilor legale, în condițiile reglementate de legislația în vigoare;
• evaluării și îmbunătățirii serviciilor și produselor Aegon.
Baza legală pentru colectarea și procesarea datelor în scopurile menționate mai sus poate fi:
• desfășurarea contractului de asigurare;
• prevederile legale cu aplicabilitate generală sau aplicabile domeniului asigurărilor;
• în interesul legitim al Aegon, fără să încălcăm drepturile și libertățile fundamentale ale persoanei vizate.
Categorii de destinatari către care se pot transmite datele personale:
În vederea realizării obiectului contractului de asigurare sau pentru îndeplinirea obligaţiilor legale,
Aegon poate comunica aceste date personale către:
• autorităţile publice, fie la termenele legale stabilite în legislaţie, fie la cererea acestora;
• prestatorii de servicii cu care societatea a încheiat contracte de colaborare, în scopul realizării obiectului contractului de asigurare.
Transferul datelor în Uniunea Europeană
Datele personale pot fi transferate în Polonia, către Aegon Polonia, în vederea administrării contractului de asigurare în sistemul informatic. Menționăm că Aegon este sucursală a Aegon Polonia, Polonia fiind țara în
care sunt găzduite serverele care păstrează o parte din datele clienților.
Păstrarea datelor personale
Datele personale vor fi păstrate până la expirarea obligațiilor contractuale și a termenelor de arhivare, în condițiile reglementate de legislația în vigoare.
Drepturile persoanei vizate
În legătură cu prelucrarea datelor cu caracter personal poți exercita oricare dintre următoarele drepturi: dreptul la informare și acces, la rectificare, la ştergerea datelor, la restricţionarea prelucrării, la portabilitatea datelor,
la opoziţie, dreptul de a nu face obiectul unor decizii bazate exclusiv pe prelucrarea automată, dreptul de a adresa o plângere Autorităţii Naţionale de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal.
Pentru a exercita aceste drepturi, vă rugăm să trimiteți o cerere scrisă adresată Aegon, prin oricare din mijloacele de comunicare puse la dispoziție (depunere la sediu, servicii poștale, email, fax).
Detalii suplimentare și eventuale actualizări ale acestei notificări privind protecția datelor dumneavoastră
sunt disponibile pe pagina web a companiei, xxx.xxxxx.xx, secțiunea Prelucrarea Datelor Personale.
Ne puteti contacta:
• prin e-mail, la adresa: xxxx@xxxxx.xx sau la adresa xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx;
• printr-o cerere transmisă la adresa: Xxx. Xxxxx Xxxxx, Xx. 000-000, Xx. 5, 407280, Floreşti, jud. Cluj;
• telefonic, la numărul: 0264-224.224.
Dacă nu sunteți de acord cu prelucrarea datelor conform celor menționate anterior, vom fi în imposibilitatea
de a vă oferi serviciile noastre.