CERERE PENTRU EMITEREA AVIZULUI DE UTILIZARE A DISPOZITIVELOR MEDICALE
Catre: ANMDM – DEPARTAMENTUL TEHNIC-LABORATOARE
Adresa: Str. Av. Sanatescu nr. 48, sector 1, Bucuresti; tel.: x00-00 0000000/0000000; fax: x00-000000000/000 0000000 Punct de lucru: Bd. X. Xxxxxxxxx xx. 00, xxxxxx 0, Xxxxxxxxx; tel.: x00-00 0000000/ 0000000/ 0000000; fax: x00-00 0000000
Nr. inreg. solicitant
CERERE PENTRU EMITEREA AVIZULUI DE UTILIZARE A DISPOZITIVELOR MEDICALE
1. SOLICITANT
Denumire: | |
Adresa completa / tel. - fax , e-mail | |
CUI, nr. inreg. Registrul Comertului, cont IBAN: |
2. BENEFICIAR
Denumirea unitatii sanitare: | |
Adresa completa a locului de utilizare a dispozitivelor medicale / tel. - fax , e-mail |
3. DISPOZITIVE MEDICALE
Nr. crt. | Denumirea dispozitivului medical | Tip/Model (D.M.) | Firma/ Tara producatoare (D.M.) | Seria/ An fabricatie (D.M.) |
01 | ||||
02 | ||||
03 | ||||
04 | ||||
05 |
4. DOCUMENTE ANEXATE
Nr.crt. | Document | Se bifeaza, se pot face precizari |
01 | Certificat de inregistrare emis de Autoritatea de Sanatate Publica | |
02 | Documente de provenienta dispozitive medicale (contract de vanzare-cumparare; contract de comodat- inchiriere; act de donatie; factura – dupa caz) |
Legenda:
D.M. – dispozitiv medical
NOTA: Documentele mentionate se prezinta in copie. Plata lucrarilor de avizare se va face pe baza de factura.
Numele , prenumele si semnatura reprezentantului legal
Numele, prenumele si semnatura persoanei responsabile cu mentinerea evidentei DM
Data ……………… tel.mobil:………
FG - TL - G - 01-02 Ed.1 Rev.1/ 25.05.2017 pag. 1 / 1