CERERE CONTRACT

F PO RC 01.02.ed. 01, rev. 0.

CERERE CONTRACT

Către: APAREGIO GORJ S.A.

S.C.................................................................................................................... CUI .................................................

Nr. Reg. Comert .........................................................

Sediu: - judeţul.............................................localitatea.............................................................. .

- strada........................................................................................... nr ................................

- bloc ............................ sc. ..................... ap .......................................................................

- telefon ......................................................... e-mail ..........................................................

Solicit contractarea serviciului de alimentare cu apă şi de canalizare pentru imobilul situat în:

- judeţul............................................ localitatea ................................................................

- strada.................................................... nr........................................................................

- bloc ........................... sc.......................ap .........................................................................

- telefon ....................................................... e-mail............................................................

Adresa de corespondenţă: - aceeaşi cu adresa locului de consum DA/NU

...............................................................................................................................................................................

Caracteristici imobil/bransament	Modalitate de expediere a facturii
- consumatori (numarul de persoane din imobil)...... - canalizare DA / NU - suprafata totala de teren in mp........ Din care: -suprafata construita............... -suprafata neconstruita........... -Nr. xxxxxxxx....................... -Serie contor...................... -Index................................	Delegat teren
	Prin Poștă
	Prin E-mail *
	* Pentru a primi factura în format electronic (prin E-mail) se va accesa xxx.xxxxxxxx.xx, la secțiunea CONTUL MEU, unde abonatul își va crea un cont de client folosind o adresă de e-mail validă, apoi va activa primirea facturii prin e-mail urmând instrucțiunile scrise cu roșu la prima accesare a contului

La finalizarea intocmirii contractului doresc sa fiu contactat/a (marcati cu X o singura optiune) telefonic

sau pe email si ma angajez ca, in maximum 30 zile de la data anuntarii, sa ma prezint in vederea semnarii si ridicarii acestuia, in caz contrar, intervenind acceptarea tacita a contractului, ce rezulta cu certitudine din actiunea si intentia mea de incheiere a contractului de furnizare/prestare a serviciului, cuprinse in prezenta cerere.

Declaraţie:

Declar pe propria răspundere că: deţin/ocup în mod legal spaţiul, datele din cerere şi documentele depuse în scopul contractării serviciului de alimentare cu apă şi de canalizare pentru imobilul mai sus menţionat sunt corecte, reale şi neschimbate.

Totodată, declar că am dreptul să solicit şi să închei contractul de furnizare a serviciului de alimentare cu apă şi de canalizare la adresa mai sus menţionată

Prezenta declaraţie am formulat-o pe propria-mi răspundere cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul penal în materia falsului în declaraţii.

Prezenta cerere înregistrată de operator ţine loc de contract de furnizare a serviciilor de alimentare cu apă şi de canalizare, până la perfectarea acestuia în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 241/2006, dispoziţiile acestui act normativ fiind aplicabile şi în perioada cuprinsă între înregistrarea cererii şi încheierea contractului.

Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal doar în scopul încheierii raportului contractual cu S.C. APAREGIO GORJ S.A., conform prevederilor legale.

Anexez urmatoareledocumente : - Certificat inregistrare Registrul Comertului

- Certificat constatator cu punctul de lucru

- Actul de spatiu (inchiriere, comodat, etc.)

- Acte apometru (B.V.M., P.V. montare)

- Copie CI. Administrator

- Imputernicire delegat, CI.

Data ........................................ Semnătura........................................

F PO RC 01.02.ed. 01, rev. 0.