Contract nr. ............... încheiat în data de .............................

Anexa nr. 4 la Regulament FORMULAR PENTRU RAPORTĂRI INTERMEDIARE ŞI FINALE

Contract nr. ............... încheiat în data de .............................

Organizaţia.............................................................................

- adresa ..................................................................................

- telefon/fax ............................................................................

Denumirea Proiectului……………………………….................

Data înaintării raportului ..........................................................

I. Raport de activitate

1. Descrierea pe scurt a activităţilor desfăşurate până la data întocmirii raportului:

(Descrierea nu va depăşi o pagină şi va cuprinde datele necesare unei evaluări de ansamblu a derulării programului/proiectului şi verificării realităţii prestaţiilor: beneficiari, ecouri de presă, colaborarea cu alţi parteneri etc.)

2. Realizarea activităţilor propuse:

(Au putut fi desfăşurate aceste activităţi în timpul planificat? DA/NU

Dacă NU, propuneţi măsurile ce urmează a fi luate în continuare pentru realizarea tuturor activităţilor prevăzute în contract)

3. Rezultate obţinute şi rezultate aşteptate:

(Rezultatele obţinute şi rezultatele aşteptate vor fi consemnate în raport cu fiecare activitate desfăşurată, în concepte măsurabile, indicatori de eficienţă. Anexaţi documente relevante, afişe, pliante, după caz.)

II. Raport financiar

1. Date despre finanţare:

- valoarea totală a proiectului              , conform contractului de finanţare nr.  

      din     

- cheltuieli cumulate la data întocmirii raportului:             , din care:

- finanţate din contribuţia proprie a Beneficiarului:      

- finanţate din sume de la bugetul local în baza contractului de finanţare:

2. Se anexează în copie actele justificative pentru cheltuielile efectuate: facturi, chitanţe fiscale, bonuri, extrase de cont, ordine şi dispoziţii de plată.

3. Situaţia centralizatoare pentru fiecare capitol de cheltuieli (după modelul prezentat mai jos):

Nr. Crt. Categoria Cheltuieli Nr. şi data document Unitatea emitentă Suma totală Contribuţie C.L. Contribuţie Aplicant

Reprezentantul asociaţiei/fundaţiei/organizaţiei/cultului ...................................

(numele, prenumele şi semnătura) Coordonatorulprogramului/proiectului................................................................

(numele, prenumele şi semnătura)

Responsabilul financiar al asociaţiei/fundaţiei/organizaţiei/cultului

(numele, prenumele şi semnătura).....................................................................

Data ...................

Ştampila