IMPUTERNICIRE
IMPUTERNICIRE
Subscrisa ..............................................................................................................., cu
sediul in ,
inmatriculata la Registrul Comertului sub nr. , cod de inregistrare fiscala RO
............................, reprezentata legal prin ......................................................................., in
calitate de ......................................................... imputernicim prin prezenta pe
......................................................., domiciliat in
................................................................................................, care se legitimeaza cu B.I./C.I.
seria ..........., nr. ....................., CNP eliberat
de........................................., la data de sa ne reprezinte la procedura organizata de
Societatea Romana de Pneumologie in scopul atribuirii contractului de servicii privind organizarea celui de-al XXV-lea Congres al Societatii Romane de Pneumologie ce va avea loc in perioada 31 octombrie – 3 noiembrie 2018.
In indeplinirea manadatului sau, imputernicitul va avea urmatoarele drepturi si obligatii:
-Sa semneze toate actele si documentele care emana de la subscrisa in legatura cu participarea la procedura;
-Sa participe in numele subcrisei la procedura si sa semneze toate documentele rezultate pe parcursul si/sau in urma desfasurarii procedurii;
-Sa raspunda solicitarilor de clarificare formulate de catre comisia de evaluare in timpul desfasurarii procedurii.
Prin prezenta imputernicitul nostru este pe deplin autorizat sa angajeze raspunderea subscrisei cu privire la toate actele si faptele ce decurg din participarea la procedura.
Data completarii Denumirea mandantului
............................. S.C. ...........................................
Reprezentata legal prin
..................................................
In calitate de
.................................................
(Semnatura si stampila)
................................................
(denumire, sediu, telefon fax)
DECLARATIE PRIVIND ELIGIBILITATEA
1.Subsemnatul ........................................................, reprezentantul legal
al............................................................................. declar pe propria raspundere, sub
sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca (denumire
ofertant) nu se afla in nici una dintre urmatoarele situatii:
a) este in stare de faliment ori lichidare, afacerile ii sunt administrate de un judecator sindic sau activitatile sale comerciale sunt suspendate ori fac obiectul unui aranjament cu creditorii sau este intr-o situatie similara cu cele anterioare, reglementata prin lege;
b) face obiectul unei proceduri legale pentru declararea sa intr-una din situatiile prevazute la lit. a);
c) nu si-a indeplinit obligatiile de plata a impozitelor, taxelor si contributiilor de asigurari sociale catre bugetele componenete ale bugetului general consolidat, in conformitate cu prevederile legale in vigoare in Romania;
d) a fost condamnat, in ultimii trei ani, prin hotararea definitiva a unei instante judecatoresti, pentru o fapta care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greseli in materie profesionala;
e) in ultimii 2 ani nu si-a indeplinit sau si-a indeplinit in mod defectuos obligatiile contractuale, din motive imputabile ofertantului in cauza, fapt care a produs sau este de natura sa produca grave prejudicii beneficiarilor acestuia;
f) prezinta informatii false sau nu prezinta informatiile solicitate de catre beneficiar, in legatura cu situatia proprie aferenta cazurilor prevazute la lit. a)-d).
2. Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si intelegem ca beneficiarul are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor orice documente doveditoare de care dispunem.
3. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banaca, alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai beneficiarului Societatea Romana de Pneumologie cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitatea noastra.
4. Prezenta declaratie este valabila pana la data de …………………....
Data completarii Denumirea ofertantului
............................... S.C. ...........................................
Reprezentata legal prin
...................................................
In calitate de
.................................................
(Semnatura si stampila)
................................................
(denumire, sediu, telefon fax)
DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE
1.Subsemnatul ........................................................, reprezentantul legal
al............................................................................. declar pe propria raspundere, sub
sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca (denumire
ofertant) precum si celelalte entitati implicate in executarea contractului ce urmeaza a fi atribuit prin prezenta procedura nu au fost si nu sunt implicate intr-un scandal de notorietate referitor la serviciile prestate pentru clientii lor, si si-au indeplinit integral obligatiile contractuale.
2.Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si intelegem ca beneficiarul are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare privind cele declarate mai sus.
3. Prezenta declaratie este valabila pana la data de …………………....
Data completarii Denumirea ofertantului
............................... S.C. ...........................................
Reprezentata legal prin
...................................................
In calitate de
.................................................
(Semnatura si stampila)
INFORMATII GENERALE
1. Denumirea/numele:
2. Codul fiscal :
3. Adresa sediului central :
4. Telefon: fax: , e-mail :
5. Certificatul de inmatriculare/inregistrare
(numarul, data si locul de inmatriculare/inregistrare)
6. Obiectul de activitate, pe domenii:
(in conformitate cu prevederile din statutul propriu)
7. Birourile filialeor/sucursalelor locale, daca este cazul :
(adrese complete, telefon/fax)
8. Principala piata a afacerilor:
Data completarii Denumirea ofertantului
............................... S.C. ...........................................
Reprezentata legal prin
...................................................
In calitate de
.................................................
(Semnatura si stampila)
CAPACITATEA FINANCIARA A OFERTANTULUI
Date financiare:
-LEI-
1. Capitalul social subscris si varsat (conform bilantului contabil incheiat la data de 31.12.2016):
- la 31.12.2016:
2. Activ total (conform bilantului contabil incheiat la data de 31.12.2016):
- la 31.12.2016: din care
- active circulante:
3. Pasiv total (conform bilantului contabil incheiat la data de 31.12.2016):
- la 31.12.2016: din care
- obligatii catre terti:
- credite bancare:
4. Venituri totale (conform bilantului contabil incheiat la data de 31.12.2016):
- la 31.12.2016:
5. Cheltuieli totale (conform bilantului contabil incheiat la data de 31.12.2016):
- la 31.12.2016:
6. Profit brut (conform bilantului contabil incheiat la data de 31.12.2016):
- la 31.12.2016:
7. Profit net (conform bilantului contabil incheiat la data de 31.12.2016):
- la 31.12.2016:
8. Coeficientul de lichiditate generale la data de [...]:
- mod de calcul: se anexeaza (se va anexa modul de calcul conform legislatiei in vigoare)
- mod de verificare conform: (se vor detalia elementele din evidentele financiar contabile utilizate in calculul coeficientului de lichiditate)
9. Marja de solvabilitate generala la data de [...]:
- mod de calcul: se anexeaza (se va anexa modul de calcul conform legislatiei in vigoare)
- mod de verificare conform: (se vor detalia elementele din evidentele financiar contabile utilizate in calculul marjei de solvabilitate)
Data completarii Denumirea ofertantului
............................... S.C. ...........................................
Reprezentata legal prin
...................................................
In calitate de
.................................................
(Semnatura si stampila)
EXPERIENTA SIMILARA *)
1. Denumirea si obiectul contractului:
Numarul si data contractului:
2. Denumirea/numele beneficiarului/clientului:
Adresa beneficiarului/clientului:
3. Calitatea in care a participat la indeplinirea contractului:
I_I contractant unic sau lider de asociatie I_I contractant asociat
I_I subcontractant
4. Valoarea contractului (exprimata in moneda in care s-a incheiat contractul) initiala (la data semnarii contractului) si finala (la data finalizarii contractului)
.
5. Daca au fost litigii privind indeplinirea contractului, natura acestora si modul lor de solutionare:
6. Denumirea si descrierea succinta a serviciilor prestate in baza contractului, precum si alte aspecte relevante prin care ofertantul isi sustine experienta similara:
Data completarii Denumirea ofertantului
............................... S.C. ...........................................
Reprezentata legal prin
...................................................
In calitate de
.................................................
(Semnatura si stampila)
*) se completeaza fise distincte pentru fiecare contract, care vor fi confirmate, la cererea comisiei de evaluare, prin prezentarea contractului respectiv
DECLARATIE PRIVIND PERSONALUL DE SPECIALITATE
Subsemnatul, reprezentant imputernicit al declar ca urmatoarele persoane, salariati ai sunt specializate si au experienta necesara indeplinirii contractului dupa cum urmeaza:
1) Numele si prenumele : _ Studii: Vechime in munca(ani):
Experienta relevanta:
2) Numele si prenumele : _ Studii:
Vechime in munca(ani):
Experienta relevanta:
3) Numele si prenumele : _ Studii: Vechime in munca(ani):
Experienta relevanta:
4) Numele si prenumele : _ Studii: Vechime in munca(ani):
Experienta relevanta:
In cazul in care vom fi desemnati castigatori ai procedurii de atribuire, persoanele sus mentionate vor fi responsabile direct de indeplinirea contractului de servicii care reprezinta obiectul procedurii de atribuire.
Data completarii Denumirea ofertantului
............................... S.C. ...........................................
Reprezentata legal prin
...................................................
In calitate de
.................................................
(Semnatura si stampila)