SECTIUNEA III – Formulare și modele de documente

SECTIUNEA III – Formulare și modele de documente

Această secțiunea conține FORMULARELE și modelele care sunt destinate pe de o parte, să faciliteze elaborarea și prezentarea ofertelor și a documentelor care o însoțesc și pe de altă parte, să permită examinarea și evaluarea, rapidă și corectă a tuturor ofertelor depuse.

Fiecare ofertant/candidat care participă, în mod individual sau ca asociat la achiziția directă are obligația de a semna și însuși FORMULARELE și modelele prevăzute în cadrul acestei secțiuni.

Orice document/declaraţie/formular solicitat va fi completat şi prezentat numai în original de ofertant/candidat şi va fi semnat de reprezentantul legal al acestuia, sau după caz, de către altă persoană autorizată să reprezinte ofertantul. În acest ultim caz, persoana autorizată va depune şi împuternicirea reprezentantului legal.

În cazul ofertelor în asociere depuse de un grup de operatori, orice document/declaraţie/formular solicitat va fi completat şi prezentat astfel cum s-a solicitat în Fişa de date a achiziţiei.

Documentele / declaraţiile / certificatele emise de terţă parte (instituţii competente) vor fi prezentate în limba română şi vor îndeplini una din următoarele condiţii de formă: original, copie legalizată sau copie certificată „conform cu originalul”, în măsura în care prezentarea în una din cele trei forme nu contravine instrucţiunilor şi reglementărilor legale.

Persoanele fizice / juridice străine vor prezenta documentele / declaraţiile / certificatele în copie legalizată, însoţite de traducerea autorizată în limba romană.

Documentele pentru care nu este prevăzută o perioadă de valabilitate stabilită prin lege, nu vor fi emise cu mai mult de 30 zile înainte de data depunerii ofertelor.

Plicul I-Documente de calificare

Formular 1.Scrisoare de intenție, privind participarea la concursul de soluții;
Curriculum vitae, în format Europass, din care să reiasă ocupația actuală și pregătirea profesională;
Formular 2.Acord privind prelucrarea datelor cu caracter personal ;
Formular 3.Declaraţie privind neîncadrarea în situațiile de excludere, prevăzute la art. 164 din Legea nr. 98/2016;
Formular 4.Declaraţie privind neîncadrarea în situațiile de excludere, prevăzute la art. 165 din Legea nr.98/2016;
Formular 5.Declaraţie privind neîncadrarea în situațiile de excludere, prevăzute la art. 167 din Legea nr.98/2016;
Formular 6. Declaraţie privind neîncadrarea în situațiile prevăzute la art. 60 alin.(1) si art.61 din Legea nr. 98/2016 si art. 57 din Regulamentul financiar UE nr.966/2012.

OPERATOR ECONOMIC FORMULAR nr.1

Scrisoare de intenție, privind participarea la concursul de soluții

Subsemnatul(a)............................................(nume si prenume reprezentant legal), domiciliat(a) in....................................................(adresa de domiciliu), identificat(a) cu act de identitate (CI/ Xxxxxxxx), seria …..…, nr. ……..…, eliberat de.................................., la data de .…………........, in calitate de reprezentant legal al operatorului economic .......................................... .................................................................. (denumire), declar in calitatea mea de participant la: Concursul de soluții pentru realizare semnal de delimitare a județului Botoșani

sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar urmatoarele:

Depunem prezenta oferta, prin care acceptăm si ne însușim prevederile Documentației de Atribuire a clarificărilor/modificărilor/completărilor la Documentația de atribuire, in totalitatea lor, fără rezerve sau restricții, așa cum aceasta este publicată și completată
PERSOANĂ JURIDICĂ – CONCURENT UNIC SAU LIDER DE ASOCIERE
Denumire …………………………………………………….….
Sediu social ………………………………………………….….
Reprezentant legal ……………………………………………….
Cod CAEN obiect principal de activitate sau echivalent în statul de proveniență …………………………………………………
Cod unic de înregistrare / cod fiscal sau echivalent în statul de proveniență ……………………………………………
Nr. de înregistrare la Registrul Comerțului (RO) sau autoritate competentă (în statul de proveniență) …………………………………………………….
Telefon …………………………………………………		E-mail ……………………………………………
DECLARAŢIE AUTORAT	Important: autoratul proiectului reprezintă numai o formă de recunoaștere profesională și a drepturilor morale de autor, fără obligații legale față de cei numiți.
Autor principal …………………………………………………….….
Coautori …………………………………………………….…..........
Colaboratori arhitectură ………………………………………………
Colaboratori specialități ………………………………………………
DECLARAŢIE ASOCIERE (DACĂ E CAZUL)
Nume, statut juridic, contribuție în proiect …………………………………………………….….
Nume, statut juridic, contribuție în proiect …………………………………………………….….
Copiaţi semnul √ în căsuța potrivită.
Sunt de acord cu dezvăluirea identității autorului și/sau echipei care participă cu proiectul la concurs în expoziția proiectelor, în galeria virtuală a proiectelor și materialele de promovare.			DA	NU
Declar că am luat cunoștință de regulamentul concursului și sunt de acord cu prevederile acestuia şi mă oblig să îl respect în totalitate şi în mod corespunzător;
Sunt de acord cu cesiunea drepturilor de autor spre Judetul Xxxxxxxx, in calitate de Autoritate Contractanta, in cazul situarii pe locurile 1,2,3 si incasarii premiului;
Sunt de acord cu cesiunea drepturilor de folosinţă cu privire la nume şi imagine conform Regulamentului de concurs;
Acceptăm și ne însușim condițiile contractuale așa cum au fost acestea prevăzute in Documentația de atribuire – Contract de cesiune
Recunoaștem pe deplin și acceptam ca orice informație incorecta sau incompleta prezentată in aceasta oferta poate duce la excluderea/respingerea din achiziția directă
Declaram ca avem drept de proprietate asupra conținutului Ofertei depuse și că prezenta Oferta nu a fost elaborata în colaborare cu alt Ofertant, precum și faptul că nu am încheiat acorduri cu alți ofertanți de natură să denatureze concurența în cadrul prezentei proceduri.
Ne asumam ca toate costurile legate de elaborarea și depunerea ofertei vor fi suportate de noi si nu vom solicita vreodată Autorității Contractanta rambursarea acestora.
Declarăm ca datele de contact pentru persoana responsabilă pe perioada evaluării ofertelor, care va răspunde de asigurarea legăturii cu autoritatea contractantă pentru toate aspectele legate de procedura și care va primi toate solicitările de clarificări din partea AC și va transmite răspunsul la solicitările de clarificări este: Persoana responsabilă: in calitate de nr. fax: nr. telefon: adresa e-mail:
Declaram ca am luat la cunoștința de prevederile art. 326 «Falsul in Declarații» din Codul Penal referitor la "Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei unități în care aceasta își desfășoară activitatea în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută servește la producerea acelei consecințe, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă."

Data completării: _______________ Semnătura ,

…………………………

Nume si prenume ………………..………………………..în calitate de ............................................

legal autorizat să semnez oferta pentru și în numele ofertantului.........................................................

CURRICULUM VITAE, în format Europass, din care să reiasă ocupația actuală și pregătirea profesională;

INFORMAŢII PERSONALE	Scrieţi numele şi prenumele
[Toate câmpurile CV-ului sunt opţionale. Ştergeţi câmpurile goale.]
	Scrieţi numele străzii, numărul, oraşul, codul poştal, ţara
	Scrieţi numărul de telefon Scrieţi numărul de telefon mobil
	Scrieţi adresa de email
	Scrieţi adresa paginii web personale
	Scrieţi tipul de messenger pe care-l folosiţi (Yahoo, skype etc.) Scrieţi numele de utilizator pe messenger (Yahoo, skype etc.)
	Sexul Scrieţi sexul \| Data naşterii zz/ll/aaaa \| Naţionalitatea Scrieţi naţionalitatea

LOCUL DE MUNCA actual /ocupatia

POZIŢIA la LOCUL DE MUNCĂ actual

Scrieţi locul de muncă actual / poziţia / locul de muncă/ ocupatia

(îndepărtaţi câmpurile irelevante din coloana stângă)

EXPERIENŢA PROFESIONALĂ

[Descrieţi separat fiecare loc de muncă. Începeţi cu cel mai recent.]

Scrieţi datele (de la - până la)	Scrieţi ocupaţia sau poziţia ocupată
	Scrieţi denumirea angajatorului şi localitatea (scrieţi şi adresa completă şi pagina web)
	Scrieţi principalele activităţi şi responsabilităţi
	Tipul sau sectorul de activitate Scrieţi tipul sau sectorul de activitate

EDUCAŢIE ŞI FORMARE

[Adăugaţi câmpuri separate pentru fiecare etapă de formare. Începeţi cu cea mai recent.]

Scrieţi datele (de la - până la)

Scrieţi calificarea obţinută

Scrieţi nivelul EQF, dacă îl cunoaşteţi

Scrieţi denumirea organizaţiei de educaţie sau formare şi localitatea (dacă este relevant, scrieţi şi ţara)

Scrieţi lista principalelor materii studiate şi abilităţile acumulate

COMPETENΤE PERSONALE

[Ştergeţi câmpurile necompletate.]

Limba(i) maternă(e)	Scrieţi limba maternă / limbile materne

Alte limbi străine cunoscute	ΙNΤELEGERE		VORBIRE		SCRIERE
Alte limbi străine cunoscute	Ascultare	Citire	Participare la conversaţie	Discurs oral
Specificaţi limba străină	Specificaţi nivelul	Specificaţi nivelul	Specificaţi nivelul	Specificaţi nivelul	Specificaţi nivelul
	Scrieţi denumirea certificatului. Scrieţi nivelul, dacă îl cunoaşteţi.
Specificaţi limba străină	Specificaţi nivelul	Specificaţi nivelul	Specificaţi nivelul	Specificaţi nivelul	Specificaţi nivelul
	Scrieţi denumirea certificatului. Scrieţi nivelul, dacă îl cunoaşteţi.
	Niveluri: A1/2: Utilizator elementar - B1/2: Utilizator independent - C1/2: Utilizator experimentat Cadrul european comun de referinţă pentru limbi străine

Competenţe de comunicare

Scrieţi competenţele de comunicare deţinute. Specificaţi contextul în care au fost acestea dobândite.

Competenţe organizaţionale/ manageriale

Scrieţi competenţele organizaţionale/manageriale. Specificaţi contextul în care au fost acestea dobândite.

Competenţe dobândite la locul de muncă

Scrieţi competenţele dobândite la locul de muncă şi care nu au fost menţionate anterior. Specificaţi contextul în care au fost acestea dobândite.

Competenţe informatice

Scrieţi competenţele informatice deţinute. Specificaţi contextul în care au fost acestea dobândite.

Alte competenţe

Scrieţi alte competenţe care nu au fost menţionate anterior. Specificaţi contextul în care au fost acestea dobândite.

Permis de conducere

Scrieţi categoria permisului de conducere pe care îl deţineţi.

De exemplu B

INFORMAΤII SUPLIMENTARE

Publicaţii / Prezentări

Proiecte

Conferinţe/Seminarii

Distincţii / Afilieri

Referinţe

Mentionaţi publicaţiile, prezentările, proiectele, conferinţele, seminarele, distincţiile, afilierile și referinţele pe care le consideraţi relevante.

Ştergeţi câmpurile irelevante din coloana stângă.

OPERATOR ECONOMIC FORMULAR nr. 2

Acord cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal

Subsemnatul/a…………......................................................…………..domiciliat/a in loc............................, jud.…..............................................,str.……...................................,nr..............,bl.....,sc.......,et.......,ap........, născut/a in data de ...............................,loc. ................., jud............, posesor/posesoare al actului de identitate ............seria........, nr............... calitate de reprezentant al societatii…………………………………

Prin prezentul acord, am fost înștiințat referitor la faptul că în conformitate cu cerințele Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal precum și a dispozițiilor legale în vigoare, Judetul Botosani are statutul de operator de date cu caracter personal.

Am fost informat asupra faptului că datele cu caracter personal, furnizate în mod voluntar de subsemnatul, în desfășurarea procedurilor de achiziție publică precum și în executarea unui eventual contract, sunt prelucrate de Județul Botosani, cu respectarea tuturor prevederilor Regulamentului European nr. 679/2016. Scopul colectării acestor date îl reprezintă acela de a fi utilizate doar și numai în desfășurarea procedurii de achiziție publică precum și în executarea contractului (în cazul în care acesta va fi încheiat cu dumneavoastră).

Am luat la cunoștință asupra faptului că în cazul existenței unui refuz de furnizare a anumitor date cu caracter personal, imperativ necesare pentru desfășurarea în mod legal a procedurii, determina imposibilitatea stabilirii raporturilor juridice specifice procedurii.

În măsura în care consider că este cazul, mă oblig să îmi exercit drepturile de acces, intervenţie şi de opoziţie privind datele cu caracter personal furnizate, în condiţiile prevăzute de Regulamentul U.E. nr. 679/2016, printr-o cerere scrisă, semnată şi datată, depusă la sediul instituţiei.

Având în vedere cele expuse mai sus, înțeleg să îmi exprim consimțământul în mod liber și neechivoc, la prelucrarea datelor cu caracter personal, de către operatorul de date cu caracter personal, în vederea desfășurării concursului de solutii „ Concursul de soluții pentru realizare semnal de delimitare a județului Botoșani”.

Data completării: _______________ Semnătura ,

…………………………

Nume si prenume ………………..………………………..în calitate de ............................................

legal autorizat să semnez oferta pentru și în numele ofertantului.........................................................

OPERATOR ECONOMIC FORMULAR nr. 3

DECLARAŢIE PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN ART. 164 DIN LEGEA 98/2016

Subsemnatul(a)........................................................................................................................................ (se insereaza numele operatorului economic) în calitate de candidat la Concursul de solutii ........................................................................ având ca obiect “......................................”, organizat de Judetul Botoşani, declar pe proprie răspundere că nu am fost condamnat, in ultimii 5 ani, prin hotărârea definitivă a unei instanţe judecătoreşti, pentru comiterea uneia din urmatoarele infractiuni, prevăzute la art. 164 din Legea 98/2016 privind achizițiile publice:

a) „constituirea unui grup infracţional organizat, prevăzută de art. 367 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;”

b)” infracţiuni de corupţie, prevăzute de art. 289 - 294 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, şi infracţiuni asimilate infracţiunilor de corupţie prevăzute de art. 10 - 13 din Legea nr. 78/2000 pentru prevenirea, descoperirea şi sancţionarea faptelor de corupţie, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;”

c) „infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Uniunii Europene, prevăzute de art. 18^1 - 18^5 din Legea nr. 78/2000, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;”

d) acte de terorism, prevăzute de art. 32 - 35 şi art. 37 - 38 din Legea nr. 535/2004 privind prevenirea şi combaterea terorismului, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;”

e) „spălarea banilor, prevăzută de art. 29 din Legea nr. 656/2002 pentru prevenirea şi sancţionarea spălării banilor, precum şi pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere a finanţării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare, sau finanţarea terorismului, prevăzută de art. 36 din Legea nr. 535/2004, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;”

f) „traficul şi exploatarea persoanelor vulnerabile, prevăzute de art. 209 - 217 din Legea nr. 286/2009, cu modificările şi completările ulterioare, sau de dispoziţiile corespunzătoare ale legislaţiei penale a statului în care respectivul operator economic a fost condamnat;”

g) „fraudă, în sensul articolului 1 din Convenţia privind protejarea intereselor financiare ale Comunităţilor Europene din 27 noiembrie 1995.”

Subsemnatul, declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiei orice documente doveditoare de care dispunem.

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii

Data completării: _______________ Semnătura ,

…………………………

Nume si prenume ………………..………………………..în calitate de ............................................

legal autorizat să semnez oferta pentru și în numele ofertantului.........................................................

OPERATOR ECONOMIC FORMULAR nr. 4

DECLARAŢIE PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN ART. 165 DIN LEGEA 98/2016

Subsemnatul(a)................................................................................... (se insereaza numele) în calitate de candidat la concursul de solutii ………………………………………….”, declar pe proprie răspundere că:

 mi-am îndeplinit obligaţiile de plată a impozitelor, taxelor sau a contribuţiilor la bugetul general consolidat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare în ţara în care am fost infiintat.

 cuantumul impozitelor, taxelor si contribuţiilor la bugetul general consolidat, datorate si restante, este mai mic de 10.000 lei;

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării: _______________ Semnătura ,

…………………………

Nume si prenume ………………..………………………..în calitate de ............................................

legal autorizat să semnez oferta pentru și în numele ofertantului.........................................................

OPERATOR ECONOMIC FORMULAR nr. 5

DECLARAŢIE PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN ART. 167 DIN LEGEA 98/2016

Xxxxxxxxxxx(a).................................................................................................... (se insereaza numele) în calitate de candidat la concursul de ” organizată de Judetul Botoşani, declar pe proprie răspundere că (bifati casuta corespunzatoare):

a)  la elaborarea ofertei am tinut cont de obligatiile relevante din domeniile mediului, social si al relatiilor de munca;

b)  nu ma aflu în procedura insolvenţei sau în lichidare, în supraveghere judiciară sau în încetarea activităţii;

 s-a deschis procedura generala de insolventa dar am adoptat masurile necesare pentru reorganizare fezabila si am capacitatea de a executa contractul de achizitie publica;

c)  nu ma aflu într-o situaţie de conflict de interese în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;

d)  nu am participat la pregătirea procedurii de atribuire care sa conduca la o distorsionare a concurenţei;

In ultimii 3 ani de la data aparitiei situatiei, savarsirii faptei sau producerii evenimentului relevant:

 nu am comis o abatere profesională gravă care sa-mi puna în discuţie integritatea;

 nu am încheiat cu alţi operatori economici acorduri care vizează denaturarea concurenţei în cadrul sau în legătură cu procedura în cauză;

 nu mi-am încălcat în mod grav sau repetat obligaţiile principale în cadrul contractelor de achiziţii publice, achiziţii sectoriale sau de concesiune încheiate anterior, care sa duca la încetarea anticipată a respectivelor contracte, plata de daune-interese sau alte sancţiuni comparabile;

 nu m-am făcut vinovat de declaraţii false în conţinutul informaţiilor transmise la solicitarea autorităţii contractante în scopul verificării absenţei motivelor de excludere sau al îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie;

 nu am încercat să influenţez în mod nelegal procesul decizional al autorităţii contractante, să obţin informaţii confidenţiale care mi-ar putea conferi avantaje nejustificate în cadrul procedurii de atribuire sau nu am furnizat din neglijenţă informaţii eronate care pot avea o influenţă semnificativă asupra deciziilor autorităţii contractante privind excluderea din procedura de atribuire, selectarea sau atribuirea contractului de achiziţie publică/acorduluicadru.

e)  nu prezint informaţii false şi voi prezenta informaţiile solicitate de către autoritatea contractantă în scopul demonstrării îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie.

Înteleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încalcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii.

Data completării: _______________ Semnătura ,

…………………………

Nume si prenume ………………..………………………..în calitate de ............................................

legal autorizat să semnez oferta pentru și în numele ofertantului.........................................................

OPERATOR ECONOMIC FORMULAR nr. 6

DECLARAŢIE privind neîncadrarea in prevederile art. 59, 60 din

Legea nr. 98/2016 privind achizițiile publice (evitarea conflictului de interese)

Subsemnatul ___________________________________________, reprezentant împuternicit al _________________________________________ ........................................................, (denumirea/numele și sediul/ adresa operatorului economic) în calitate de ofertant la achiziția directă

organizată de UAT Județul Botoșani ca urmare a anunțului publicitar în SEAP ADV nr..................... din data de...................…… (ziua/luna/anul),

declar pe proprie răspundere, sub sancțiunea excluderii din achiziția publică și sub sancțiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situația prevăzută la art. 59 si 60 din Legea nr. 98/2016 privind achizițiile publice, cu modificările și completările ulterioare.

1.Reprezintă situații potențial generatoare de conflict de interese orice situații care ar putea duce la apariția unui conflict de interese în sensul art. 59, cum ar fi următoarele:

a) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a persoanelor care dețin părți sociale, părți de interes, acțiuni din capitalul subscris al unuia dintre ofertanți ori a persoanelor care fac parte din consiliul de administrație/organul de conducere sau de supervizare a unuia dintre ofertanți;

b) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a unei persoane care este soț/soție, rudă sau afin, până la gradul al doilea inclusiv, cu persoane care fac parte din consiliul de administrație/organul de conducere sau de supervizare a unuia dintre ofertanți

c) participarea în procesul de verificare/evaluare a solicitărilor de participare/ofertelor a unei persoane despre care se constată sau cu privire la care există indicii rezonabile/informații concrete că poate avea, direct ori indirect, un interes personal, financiar, economic sau de altă natură ori se află într-o altă situație de natură să îi afecteze independentă și imparțialitatea pe parcursul procesului de evaluare;

d) situația în care ofertantul individual/ofertantul asociat are drept membri în cadrul consiliului de administrație/organului de conducere sau de supervizare și/sau are acționari ori asociați semnificativi persoane care sunt soț/soție, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relații comerciale cu persoane cu funcții de decizie în cadrul autorității contractante;

e) situația în care ofertantul a nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt soț/soție, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relații comerciale cu persoane cu funcții de decizie în cadrul autorității contractante.

2. Subsemnatul/a,....................................reprezentant legal al……........……......………..,

declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări în prezenta declarație la orice punct pe parcursul derulării achiziției directe sau, în cazul în care vom fi desemnați câștigători, pe parcursul derulării contractului de achiziție publică.

3. De asemenea declar că informațiile furnizate sunt complete și corecte în fiecare detaliu și înțeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării și confirmării declarațiilor, situațiilor și documentelor care însoțesc oferta, orice informații suplimentare.

4. Subsemnatul/a,........................................reprezentant legal al……….……......………..,

autorizez prin prezenta orice instituție, societate comercială, bancă, alte persoane juridice să furnizeze informații reprezentanților autorizați ai Consiliului Județean Botoșani cu privire la orice aspect tehnic și financiar în legătură cu activitatea noastră.

Xxxxxx la prezenta declarație informații relevante pentru verificarea unei potențiale situații de conflict de interese, după cum urmează:

Lista cu membrii Consiliului de Administrație [introduceți numele 1, numele 2 etc.]

Lista cu membrii organului de conducere [introduceți numele 1, numele 2 etc.]
Lista cu membrii organului de supraveghere [introduceți numele 1, numele 2 etc.]
Lista cu membrii acționarilor/asociaților cu participare mai mult de 10% din capital [introduceți numele 1, numele 2 etc.]

Persoanele cu funcție de decizie din cadrul autorității contractante cu privire la organizarea, derularea și finalizarea procedurii de atribuire sunt: Xxxxxxxxxx Xxxxx-Elena PREȘEDINTE al Consiliului Județean Botoșani, Xxxxx Xxxxx VICEPREŞEDINTE al Consiliului Județean Botoșani, Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx-Xxxxxx -VICEPREŞEDINTE al Consiliului Județean Botoșani, Xxxxxx Xxxxxxxxxx-Cristian -Administrator public al Consiliului Județean Botoșani, Xxxxx Xxxxxx Xxxxx Director Executiv Directia Dezvoltare şi Promovare, Xxxxxxxx Xxxxxxxx – Xxxxx Director ExecutivDirecția Investiții, Achiziții Publice, Xxxxx Xxxxx Director Executiv Direcția Buget- Finanțe, Xxxxxx Xxxxxx – Xxxxxxxxx Director Executiv Direcția Juridică, Administrație Publică Locală, Prof. univ. xx. Xxxxxxxx XXXXXXX Rector Universitatea Națională de Arte „Xxxxxx Xxxxxx” din Iași, Xxxxx XXXX Director executiv Direcţia pentru Cultură a Judeţului Botoşani, Xxxxxxxxx XXXXXXXXXXXxxxxxxx Șef Primăria Municipiului Botoșani, Xxxxx Xxxxxx XXXXXXX- Inspectoratul de Poliţie Județean Botoșani - Ofițer Xxxxxxxxx Xxxxxx , Xxxx Xxxxxxxx XXXXXXX Președinte Asociaţia Judeţeană a Jurnaliştilor Profesionişti Botoşani, Xxxx XXXXXX Arhitect Șef al Județului – Consiliul Județean Botoșani , Xxxxxxx XXXXXX Șef serviciu Urbanism și Amenajarea Teritoriului – Consiliul Județean Botoșani, Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx Consilier, Direcția Buget -Finanțe Viza CFP, Xxxxxxxx Xxxxxx Șef Serviciu achiziții publice, Xxxxxxxxx Xxxxxx consilier – Directia Dezvoltare şi Promovare, Xxxxxxxxxx Xxxx consilier - Directia Dezvoltare şi Promovare, Xxxxxxx Xxxxxxxx consilier – Direcţia Juridica, Administraţie Publică Locală, Xxxxx Xxxxxxx-Cătălina Consilier achizitii publice, Xxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx achiziții publice

Consilierii Județeni: Xxxxxxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxxx Xxxxxxx-Xxxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxxxx-Xxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxx-Xxxx, Xxxxxx Xxxxxxxx, Xxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxx Xxxxxxxxxx-Xxx, Xxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxx-Xxxxxx, Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxx Xxxxx-Xxxxxx, Xxxxx Xxxxx-Xxxxxxx, Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxx Xxxxx, Xxxxxx-Xxxxxxxxx Xxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxx-Xxxxx, Xxxxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxx Xxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxxxxxx Xxxxxxx-Xxxxxxx, Xxxxx Xxxxxxx-Xxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx-Xxxxxxx, Xxxxxxxx-Xxxxx Xxxxxxxx, Xxxxx Xxxxxxx-Xxxxxx, Xxxxxx Xxxxxx, Xxxxxx Xxxxxx ,Xxxxxxxx Xxxxx-Xxxxxxx

Subsemnatul .............................................................declar că informațiile furnizate sunt complete și corecte în fiecare detaliu și înțeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării și confirmării declarațiilor, orice documente doveditoare.

Înțeleg că în cazul în care această declarație nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislației penale privind falsul în declarații.

Totodată, declar ca am luat la cunoștința de prevederile art 326 « Falsul in Declarații » din Codul Penal referitor la "Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei unități în care aceasta își desfășoară activitatea în vederea producerii unei consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută servește la producerea acelei consecințe, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă."

Data completării: _______________ Semnătura ,

…………………………

Nume si prenume ………………..………………………..în calitate de ............................................

legal autorizat să semnez oferta pentru și în numele ofertantului.........................................................

Document Metadata

SECTIUNEA III – Formulare și modele de documente

Document Metadata