DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Anexa nr.1C

Formular pentru persoane fizice

DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

(*) Subsemnata(ul)……………………………………………………………….în calitate de proprietar identificat cu……..seria……….nr………………, eliberat de .........................data şi locul naşterii………...localitatea………………….judeţ/ţară…………………………………...

Cu domiciliul în: localitatea……………………………………...str……………...............

nr……….bloc………..scara….......etaj…….ap………judeţ/sector… cod

poştal…………………...ţara…………………………..telefon…………….fax………………………

……e-mail………..………cetăţenia…………..starea civilă…………………………………

Reşedinţa în România (dacă este cazul): localitatea……………………..str…………………...nr……….bloc………..scara….......etaj ap

………judeţ/sector……………cod poştal………..telefon……………fax… e-

mail……………………

(**) Xxxx (nume,prenume)…………………………………CNP/CIF………................în calitate de……………………………..conform…………………………….localitatea………………………

………str……………………………………….nr…………bloc…………scara………etaj… ap

…...judeţ/sector………….cod poştal…………telefon.........fax………e-mail………………

Cunoscând prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar prin prezenta , pe propria răspundere următoarele:

- sunt proprietar al terenului în suprafaţă de .........ha situat în extravilanul localităţii. care

face obiectul ofertei de vânzare depusă la Primăria.........................

- terenul nu face obiectul unor litigii sau a unei proceduri de executare silită

- terenul nu este grevat de sarcini

- documentele care însoţesc oferta de vânzare sunt legale

- am cunoştinţă şi am respectat prevederile alin.(2) al art.4 din Legea nr.17/2014, cu privire la înstrăinarea terenurilor agricole situate în extravilan pe care sunt situri arheologice clasate

Data ......./........../.............. Semnătura ..................................