pentru încheierea/modificarea contractului de distribuție a gazelor naturale

C E R E R E

FORMULAR GN.DG.15.01 rev.1

pentru încheierea/modificarea contractului de distribuție a gazelor naturale

Către: NOVA POWER & GAS S.R.L.

1. Numele și prenumele/Societatea :                                        , Adresa/Sediul social*) : localitatea                                           , Județul                , str.                                   , nr.      , bl.       , sc.      , et.      , ap.      , codul poștal              , telefon             , fax             , e-mail                                         ; înregistrată la oficiul registrului comerțului cu nr.                     , cod unic de înregistrare

            , cod IBAN nr.                                  , deschis la

                  , reprezentată prin                                  , funcția                           ,

vă solicit încheierea contractului de distribuție/modificarea contractului de distribuție nr.     din  

       a gazelor naturale, începând cu data de             și până la data de      

pentru următoarele locuri de consum, prevăzute în anexa atașată prezentei.

2. Documente anexate:

a) Copia actului de identitate/certificat de înregistrare la Oficiul Național al Registrului Comerțului

al solicitantului;

b) Documente care să ateste încheierea unui contract de furnizare a gazelor naturale pentru locul

de consum respectiv;

c) Copia licenței de furnizare a gazelor naturale (pentru solicitanții care au calitatea de furnizor).

3. Adresa de corespondență a solicitantului*): localitatea                            , județul/sector                  Str.                         , nr.     , et.

   , ap.     , cod poștal              .

4. Tip solicitant:

□ nou;

□ existent.

5. Solicit răspunsul Nova Power & Gas la prezenta cerere prin:

□ poștă electronică; □ poștă; □ fax; □ personal la sediul Nova Power & Gas; □ telefon, sms; □ alte căi de comunicare                ;

6. Comunicarea solicitantului cu Nova Power & Gas se realizează prin:

□ poștă electronică; □ poștă; □ fax; □ personal la sediul Nova Power & Gas; □ telefon, sms; □ alte căi de comunicare                ;

În considerarea prevederilor art. 326 din Codul penal referitoare la falsul în declaraţii, declar că toate informaţiile şi documentele ce însoţesc prezenta cerere sunt corecte şi reale.

De asemenea, mă angajez să prezint Nova Power & Gas, la solicitarea acestuia, documentele în original.

Data: _________________; Semnătura solicitantului ;

Page 1 of 1

*) În cazul în care adresa este aceeași, se completează o singură dată informațiile solicitate.