PLANUL AMBULATORIU
PLANUL AMBULATORIU
CONDIŢII SPECIFICE PRIVIND ASIGURAREA DE SĂNĂTATE
DEFINIŢII
1. În înţelesul prezentelor condiţii specifice de asigurare, termenii şi expresiile de mai jos au următoarele semnificaţii:
Partener medical: furnizor de servicii medicale cu care Asigurătorul a încheiat un contract în vederea prestării de servicii medicale către Asiguraţi. Lista partenerilor medicali constituie anexă la contractul de asigurare.
Alte instituţii medicale: furnizori de servicii medicale cu care Asigurătorul nu a încheiat un contract în vederea prestării de servicii medicale către Asiguraţi.
RISCURI ASIGURATE
2. În baza prezentelor condiţii specifice sunt asigurate, în perioada de valabilitate a poliţei, riscul de îmbolnăvire sau accidentare a Asiguratului, pentru care Asigurătorul preia costurile serviciilor medicale acordate Asiguratului, în conformitate cu art. 3 de mai jos şi conform Tabelului de Beneficii – Plan Ambulatoriu anexat.
3. În condiţiile prezentei asigurări, preluarea costurilor serviciilor medicale se referă la următoarele cazuri:
I. Afecţiuni acute:
(1) acoperirea costului consultaţiilor de medicină generală;
(2) acoperirea costului consultaţiilor de specialitate, inclusiv costul tratamentului urgenţelor medicale (necesar pentru stabilizarea unei condiţii medicale acute): alergologie, boli infecţioase, cardiologie, dermatologie, diabet – boli de nutriţie, endocrinologie, gastroenterologie, hematologie, medicină internă, nefrologie, neurologie, obstetrică – ginecologie, oftalmologie, oncologie, ORL, ortopedie – traumatologie, pneumologie, reumatologie, urologie, orice specialitate chirurgicală;
(3) acoperirea costului investigaţiilor în scopul diagnosticării, în conformitate cu indicaţiile medicului de medicină generală sau a medicului specialist;
(4) acoperirea costului intervenţiei şi transportului medical de urgenţă (servicii de ambulanţă), în măsura în care Asiguratul este netransportabil ca urmare a unei afecţiuni acute sau dispeceratul serviciului de ambulanţă a înregistrat urgenţă medicală, conform legislaţiei în vigoare;
(5) acoperirea costului intervenţiilor de chirurgie efectuate în policlinică (nelimitat în reţeaua de parteneri medicali, nu se acoperă în cazul în care Asiguratul apelează la alte instituţii medicale).
II. Puseul acut al unei boli cronice sau al unei afecţiuni pre-existente:
(1) acoperirea costului consultaţiilor de specialitate; (nelimitat în reţeaua de parteneri medicali Allianz-Ţiriac, nu se acoperă în cazul în care Asiguratul apelează la alte instituţii medicale);
(2) acoperirea costului investigaţiilor medicale şi analizelor de laborator în legătură cu acutizarea bolii cronice sau a afecţiunii preexistente (nelimitat în reţeaua de parteneri medicali Allianz-Ţiriac, nu se acoperă în cazul în care Asiguratul apelează la alte instituţii medicale).
III. Pachet sarcină:
Acoperirea costurilor serviciilor medicale, conform Pachetului de sarcină din Tabelul de beneficii, ataşat la prezentele condiţii (nelimitat în reţeaua de parteneri
medicali Allianz-Ţiriac, nu se acoperă în cazul în care Asiguratul apelează la alte instituţii medicale);
ACCESUL LA SERVICIILE MEDICALE
4. Asiguratul poate opta pentru servicii ale partenerilor medicali ai Asigurătorului sau pentru servicii medicale oferite de alte instituţii medicale din ţară.
5. În cazul în care Asiguratul optează pentru serviciile partenerilor medicali, cheltuielile se rambursează 100%, direct către instituţia medicală care a tratat Asiguratul.
6. În cazul în care Asiguratul optează pentru serviciile altor instituţii medicale:
a) Asiguratul va suporta 25% din costul serviciilor medicale respective;
b) pentru serviciile medicale nominalizate la art. 3 de mai sus nivelul maxim din care Asigurătorul va rambursa 75% din contravaloarea serviciilor medicale îl reprezintă costul practicat de către partenerii medicali din localitatea în care respectivele servicii au fost prestate.
CONSTATAREA ŞI PLATA DESPĂGUBIRILOR
7. În cazul în care la producerea unui risc asigurat, Asiguratul apelează la serviciile partenerilor medicali, rambursarea cheltuielilor se face direct către instituţia care a tratat Asiguratul, în termenele şi în condiţiile convenite de Asigurător cu aceasta.
8. În cazul în care Asiguratul apelează la serviciile altei instituţii medicale, Asigurătorul va rambursa cheltuielile direct către Asigurat, în cuantumul stabilit la art.
6. În acest caz, informaţiile şi documentele solicitate de Asigurător sunt: