MODELE DE FORMULARE

MODELE DE FORMULARE

Formular nr.1	Scrisoare de înaintare
Formular nr.2	Împuternicire
Formular nr.3	Ofertă financiară
Formular nr.4	Propunere tehnică
Formular nr.5	Declaraţie privind neîncadrarea in prevederile referitoare la conflictul de interese din Legea nr. 98/2016
Formular nr.6	Declaraţie de acceptare a clauzelor contractuale

Instrucţiuni de completare a documentelor/declaraţiilor/formularelor solicitate pentru demonstrarea îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie de către ofertanţi şi a conformităţii ofertei cu cerinţele din documentaţia de atribuire

Orice document/declaraţie/formular solicitat a fi completat şi prezentat numai în original de ofertant şi va fi semnat de reprezentantul legal al acestuia, sau după caz, de către altă persoană autorizată să reprezinte ofertantul. În acest ultim caz, persoana autorizată va depune şi împuternicirea reprezentantului legal.

Documentele/declaraţiile/certificatele emise de terţă parte (instituţii competente) vor fi prezentate în limba română şi vor îndeplini una dinurmătoarele condiţii de formă: original, sau copie conform cu originalul. Autoritatea contractantă îşi rezervă dreptul de a solicita ofertantilor declaraţi câştigători prezentarea acestor documente în forma original, în cazul în care acestea au fost depuse în procedură în forma “copie conform cu originalul”.

Persoanele fizice/juridice străine vorprezenta documentele/declaraţiile/certificatele în copie conform cu originalul, însoţite de traducerea autorizată,în limba română.

FORMULARUL nr.1

OperatorulEconomic (denumire/sediu)

SCRISOARE DE ÎNAINTARE

Către: Comisia Natională de Strategie si Prognoză Str.Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx nr.2-4, sector 1, Bucureşti

În cadrul procesului de achiziţie publică pentru „ Furnizare şi montaj de echipamente pentru modernizarea sistemului de control acces, pontaj electronic şi sistem de supraveghere video”, noi S.C. ...................................................................................................................

(denumirea/numele operatorului economic) vă transmitem alăturat următoarele:

1. Pachetul/plicul sigilat şi marcat în mod vizibil, conţinând, în original;

a) oferta;

b) documentele care însoţesc oferta.

Data completării ............................

Ofertant,

........................................................

(nume şi prenume, semnătura autorizată şi ştampila)

FORMULARUL nr.2

Operator Economic

..........................

(denumirea)

Împuternicire

Subscrisa…………………………………………………………………. (nume/denumire), cu sediul în ……………………………..(adresa operatorului economic), înmatriculată la Registrul Comerţului sub nr. ..............…, CIF ......………, atribut fiscal ,

reprezentată prin………………………,în calitate de ,

Împuternicim prin prezenta pe Dl/Dna………………….……, domiciliat în……………………………………………, identificat cu B.I./C.I. seria……, nr , CNP

………………………….,eliberat de……............................., la data de…………, având funcţia de………………………………………………, să ne reprezinte la procedura de atribuire a contractului de „Furnizare şi montaj de echipamente pentru modernizarea sistemului de control acces, pontaj electronic şi sistem de supraveghere video”, în scopul atribuirii unui contract de lucrări de modernizare a sistemului de control acces, pontaj electronic şi sistem de supraveghere video.

În îndeplinirea mandatului său, împuternicitul va avea următoarele drepturi şi obligaţii:

1.Să semneze toate actele şi documentele care emană de la subscrisa în legătură cu participarea la prezenta procedură;

2.Să participe în numele subscrisei la procedură şi să semneze toate documentele rezultate pe parcursul şi/sau în urma desfăşurării procedurii.

3. Să răspundă solicitărilor de clarificare formulate de cătrecomisia de evaluare în timpul desfăşurării procedurii.

Prin prezenta, împuternicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea subscrisei cu privire la toate actele şi faptele ce decurg din participarea la procedură.

Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul îndeclaraţii şi sunt de acord cu orice decizie a Autorităţii Contractante referitoare la excluderea din procedura pentru atribuirea contractului de achiziţie.

Data completării ............................

Ofertant,

........................................................

(denumire)

reprezentată legal prin                (nume si prenume, semnătura autorizată şi ştampila)

(Specimenul de semnătură al persoanei împuternicite)

..............................................

Notă: Împuternicirea va fi însoţită de o copie de pe actul de identitate al persoanei împuternicite

FORMULARUL nr.3

OfertantEconomic

.....................................

(denumirea/numele)

OFERTĂ FINANCIARĂ

1. Examinând documentaţia de atribuire pentru „ Lucrări de modernizare a sistemului de control acces, pontaj electronic şi sistem de supraveghere video”, subsemnaţii, reprezentanţi ai ofertantului ....(denumirea/numele ofertantului)......., ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus menţionată, să furnizăm şi să montăm echipamente pentru modernizarea sistemului de control acces, pontaj electronic şi sistem de supraveghere video, în conformitate cu prevederile Caietului de sarcini, pentru preţul de lei fără TVA, plătibil după recepţia serviciilor, la

care se adaugă taxa pe valoarea adăugată în valoare de lei.

2. Ne angajăm ca, în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus menţionată, să executăm lucrări de modernizare a sistemului de control acces, pontaj electronic şi sistem de supraveghere video, cu respectarea tuturor cerinţelor din caietul de sarcini şi documentaţia de atribuire.

0.Xx angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durată de 60 de zile, (durata în litere şi cifre), respectiv până la data de ..................(ziua/luna/anul), şi ea va rămâne obligatorie pentru noi şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.

4.Până la încheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică această ofertă, împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră, prin care oferta noastră este stabilită câştigătoare, vor constitui un contract angajant între noi.

5.Precizăm că:

│_│depunem ofertă alternativă, ale cărei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat, marcat în mod clar „alternativă”;

│X│nu depunem ofertă alternativă.

Nr. crt	Denumire element de cost	UM	Cantitate	Preţ unitar (lei fără TVA)	Total (lei fără TVA)
1	2	3	4	5	6=4*5
1	Sistem control acces si pontaj electronic	echipament	1
2	Manopera instalare pct.1	manopera	1
3	Sistem supraveghere video	echipament	1
4	Manopera instalare pct.3	manopera	1
Valoare totală ofertată (lei fără TVA)

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului ...............................................

Numele şi prenumele semnatarului …................................................

Capacitate de semnătură ….................................................

Data ….................................................

FORMULARUL nr.4

Ofertant Economic

..................................... (denumirea/numele)

PROPUNEREA TEHNICĂ

Pentru a proba conformitatea serviciilor ofertate cu cerinţele fiecărui punct al caietului de sarcini se va utiliza tabelul de mai jos, după caz:

Nr. Crt.	Denumire echipament / sistem	Cantitate solicitată	Cerinte tehnice MINIME solicitate	Cerinte tehnice ofertate	Cantitate ofertată
1	Control acces si pontaj electronic	1	Terminal de control acces cu cameră video pentru recunoaştere facială şi card de proximitate, ecran touchscreen, 3200 imagini, 5000 amprente, conexiune IP si WIFI, inclusiv senzor uşă, buton de ieşire, conexiune de tip „Wiegand”, ce include şi software cu licenţă standard, fără limită de timp a utilizării şi actualizare periodică gratuită.
		4	Cititor de proximitate de tip „MIFARE”, Conectivitate de tip „Wiegand”, Led si beeper incorporat, integrabil cu terminalul de control acces.
		1	Centrală de control acces pentru 2 uşi bidirectionala, conexiune TCP/IP, cabinet metalic si sursă de alimentare
		1	Sirena cu flash Presiune acustică: 104 dB;

FORMULARUL nr.4

			Comanda independentă; Ua: 12Vcc; Consum sirenă 200 mA; Flash: 250 mA;
		1	Buton aplicat iesire de urgenţă, Tensiune de aplicare: 36Vcc, 10Amax, Functionare: NC/NO, Plastic
		200	Cartela de proximitate cu cip de tip „Mifare S50”(13.56MHz), personalizată cu date de identificare ale utilizatorului pe o faţă, tipărită de tip legitimaţie.
		1	Lampă aplicată LED. 220V, min.480 lm,
		100	Cablu LiYCY 8x0.75mm în conformitate cu VDE 0295 Clasa 5 / IEC 60228 CI. 31, BS 6360 cl.5
2	Sistem de supraveghere video	1	NVR 8 canale 12 MP, Inregistrare: 12MP/8MP/5MP/3MP/1080P/720, Compresie: H.265+/H.265/H.264 Iesiri video: HDMI 4K (3840 × 2160), VGA 1080P Capacitate HDD: 2xHDD max 8TB Redare: 1-8 canale sincronizate, Functie de analiză a continutului de material video, analiză starii HDD-urilor, funcţie de detecţie facială, alarmare bariera virtuală, intruziune, sabotaj camera.
		6	Cameră IP 4MP, IR 30m, lentilă 2,8mm. Tehnologie de diferenţiere a corpului uman şi a autovehiculelor dintre alte obiecte aflate în mişcare. Funţie de detecţie a intruziunii a unei persoane într-un perimetru sau trecere la nivel de bariera virtuală. Functie de detecţie facială, analiză de conţinut video, clasificare si eliminare alarme false maşina/om , Temperatura de operare: de la -30°C ~ +60°C, protectie la intemperii IP67 Protectie antivandal IK10, iluminare minimă Color: 0.003 Lux @ (F1.4, AGC ON) Compresie: H.265, H.264,

FORMULARUL nr.4

			MJPEG , Dual-stream - 1080P/720P, Alimentare PoE
		2	Hard Disk, capacitate 6Tb, destinat sistemelor de supraveghere, interfaţă SATA 3, Cache 64 Mb, 5400rpm
		1	Monitor 32”, FullHD, intrare HDMI,
		3	Switch internet PoE, 8 canale, Poe 48V, min. 60W
		1	UPS cu stabilizare si autorepornire 1500VA, 4 prize, sistem de redesare a tensiunii de intrare, soft de management şi monitorizare a stării UPS-ului şi a bateriei.
		300	Cablu Cat6, UTP, 4x23AWG, material cupru integral, ANSI/TIA-568-C.2 PVC
		150	Cablu MYYM 3x2,5, Tensiunea nominală: Uo/U 0.3/0.5 kV;
		40	Canal cablu, PVC alb, 25x40mm
		2	Suport de perete pentru cameră de supraveghere
		4	Doză conexiuni din aluminiu pentru camere supraveghere ; Dimensiuni: 137x53.4x164.8mm
		1	Router, 1 WAN, 4 LAN, RAM 64Mb, procesor 850 MHz, stocare flash 16Mb
		1	Rack echipamente IT, 19”, 6 unităţi, negru, usa din sticlă;
		1	Mouse wireless 1300dpi, Tehnologie radio de 2,4 GHz, distanţa de funtionare maxim 8m
		1	Disjunctor diferential 16A 220V,-Sensibilitatea legăturii la pământ: 30 mA, conform cu EN 61009
		30	Conector RJ45, CAT 6, 8P8C, plastic

FORMULARUL nr.4

3 Doza electrică PVC 220x130x95mm , Plastic electroizolant ,Grad de protectie: IP66.

*Se completează în mod obligatoriu cu caracteristicile tehnice propuse, în corelare cu cele solicitate. Caracteristicile tehnice din coloana numarul 3 sunt obligatorii şi minimale.

sau,

* Ofertantul poate transmite o declaraţie pe proprie răspundere (elaborată în formă proprie), prin care se angajează să respecte toate cerinţele cuprinse în Caietul de sarcini. Această declaraţie poate înlocuii prezentul formular nr.4.

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului Numele şi prenumele semnatarului

…................................................

Capacitate de semnătură …................................................. Data …..............................................

Operator Economic FORMULARUL nr.5

.......................... (denumirea)

DECLARAŢIE

privind neîncadrarea in prevederile referitoare la conflictul de interese din Legea nr.

98/2016

1. Subsemnatul    , reprezentant împuternicit al .................................................................(denumirea şi datele de identificare ale operatorului economic), declar pe proprie răspundere sub sancţiunea excluderii din

procedura si sub sancţiunile aplicate faptei de fals in acte publice, ca nu ma aflu in situaţii potenţial generatoare de conflict de interese orice situaţii care ar putea duce la apariţia unui conflict de interese în sensul art. 59-60 din Legea nr. 98/2016, cum ar fi următoarele:

a) participarea în procesul de verificare/evaluare a ofertei a persoanelor care deţin părţi sociale, părţi de interes, acţiuni din capitalul subscris al ofertantului, terţilor susţinători sau subcontractanţilor propuşi ori a persoanelor care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizare a ofertantului, terţilor susţinători ori subcontractanţilor propuşi;

b)participarea în procesul de verificare/evaluare a ofertei a unei persoane care este soţ/soţie, rudă sau afin, până la gradul al doilea inclusiv, cu persoane care fac parte din consiliul de administraţie/organul de conducere sau de supervizarea ofertantului, terţilor

susţinători ori subcontractanţilor propuşi;

c) participarea în procesul de verificare/evaluare a ofertei a unei persoane despre care se constată sau cu privire la care există indicii rezonabile/informaţii concrete că poate avea, directori indirect, un interes personal, financiar, economic sau de altă natură, ori se află într-o altă situaţie de natură să îi afecteze independenţa şii mparţialitatea pe parcursul procesului de evaluare;

d )situaţia în care ofertantul/subcontractantul propus/terţul susţinător are drept membri

în cadrul consiliului de administraţie/organului de conducere sau de supervizare şi/sau are acţionari ori asociaţi semnificativi persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrul autorităţii contractante;

e)situaţia în care ofertantul a nominalizat printre principalele persoane desemnate pentru executarea contractului persoane care sunt soţ/soţie, rudă sau afin până la gradul al doilea inclusiv ori care se află în relaţii comerciale cu persoane cu funcţii de decizie în cadrulautorităţiicontractante.

2.Subsemnatul reprezentant

împuternicit al........................................................................denumirea şi datele de identificare ale operatorului economic), declar că voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări în prezenta declaraţie la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de achiziţie sau, în cazul în care vom fi desemnaţi câştigători, pe parcursul derulării contractului de achiziţie.

3.Deasemenea, declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

4.Persoanele cu funcţie de decizie privind procedura de achiziţie sunt următoarele:

− Preşedinte: xx.Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxx;

− Secretar General: xx. Xxxxxx Xxxxxx Xxx;

− Director- Directia Economică: xxx.Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxx;

− Şef serviciu - Serviciului Achiziţii şi Administrativ: xx. Xxxxxx Xxxxxxx;

− Consilier Juridic: xxx. Xxxx Xxxxxxxx.

− Xxxxxx Xxxxxxx - responsabil achiziţii publice

Totodată, declar că am luat la cunoştinţă de prevederile art. 57 din Regulamentul financiar UE nr. 966/2012 şi art. 326 «Falsul în Declaraţii »din Codul Penal referitor la «Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art.175 sau unei unităţi în care aceasta îşi desfăşoară activitatea în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legi iori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă ».

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului

.....................................................

Numele şi prenumele semnatarului.....................................................

Capacitate de semnătură.....................................................

Data .....................................................

FORMULARUL nr.6

Ofertant Economic

.....................................

(denumirea/numele)

DECLARAŢIE DE ACCEPTARE A CONDIŢIILOR CONTRACTUALE

Subsemnatul……………………..(nume şi prenume în clar a persoanei autorizate), reprezentant împuternicit al ........................................(denumirea/numele şi sediul/adresa ofertantului), în nume propriu declar că sunt de acord cu toate prevederile condiţiilor contractuale publicate în cadrul prezentei proceduri de atribuire a contractului de

„Furnizare şi montaj de echipamente pentru modernizarea sistemului de control acces, pontaj electronic şi sistem de supraveghere video”, şi ne obligăm să respectăm toate obligaţiile menţionate în conţinutul acestuia.

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului ............................................

Numele şi prenumele semnatarului ...................................................

Capacitate de semnătură ....................................................

Data ..........................................