CERERE DE FINANŢARE
ANEXA 1
TITLUL PROIECTULUI
INFORMAŢII PRIVIND SOLICITANTUL
Denumire Organizaţie
Tipul Organizaţiei
Act înființare
Cod de înregistrare fiscală/CIF
Data înfiinţării
Înregistrat in scopuri de TVA
Entitate de drept public
Adresa poştală
Telefon/Fax
Adresa e-mail
Pagina Web
REPREZENTANTUL LEGAL/ÎMPUTERNICIT AL ENTITĂŢII
Funcţie
Nume
Telefon/Fax
Adresă de e-mail
DATE FINANCIARE - CONTURI BANCARE
Cod IBAN |
Cont |
Banca |
Sucursala |
Adresa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
FINANȚĂRI ANTERIOARE
Asistenţă acordată anterior (câmpurile de mai jos se vor completa pentru fiecare proiect în parte)
Cod SMIS
Titlul proiectului
Nr. de înregistrare contract
Dată începere
Dată finalizare
Valoare totală proiect
Valoare eligibilă proiect
Entitate finanţatoare
Obiective
Rezultate
RESPONSABIL DE PROIECT
Nume şi prenume
Funcţie
Telefon
Adresă e-mail
PERSOANĂ DE CONTACT
Nume şi prenume
Funcţie
Telefon
Adresă e-mail
LOCALIZARE PROIECT (se vor indica locațiile de implementare ale proiectului)
DESCRIEREA PROIECTULUI
Obiectivul general al proiectului
Obiectivele specifice ale proiectului
Descrierea jaloanelor și țintelor aferente din Anexa la CID
Rezultate aşteptate
Context
Descrierea investiției
GRUP ȚINTĂ
RISCURI
Detaliere riscuri
Nr. crt. |
Risc identificat |
Măsuri de atenuare ale riscului
|
|
|
|
ANALIZĂ DNSH
Modalitatea prin care sunt respectate prevederile principiului DNSH menționat în anexa DNSH la PNRR pentru investiția respectivă
CONTRIBUȚIA INVESTIȚIEI LA OBIECTIVELE ASUMATE PENTRU REALIZAREA INDICATORILOR DIN DOMENIUL CLIMEI ȘI DIN DOMENIUL DIGITAL
(În conformitate cu prevederile din Regulamentul 241/2021 și cu descrierea din millestone-ul 182)
ACTIVITĂȚI PREVIZIONATE
Aferente proiectului
Aferente solicitantului
PLAN DE ACHIZIȚII
RESURSE UMANE IMPLICATE
Pentru echipa de management:
Rol
Nume persoană
Atribuții
Descriere atribuții echipa de implementare: …………………………………..
INDICATORI
-
DENUMIRE INDICATOR
Unitate de măsură
Valoare la începutul implementării proiectului
Valoare la finalul implementării proiectului
Termen de realizare
BUGETUL PROIECTULUI
-
Activitate/achiziție
Cheltuieli totale eligibile (lei) fără TVA
CERTIFICAREA CERERII DE FINANŢARE
SOLICITANT
Subsemnatul.................., CNP ..............., posesor al CI seria.........., nr................, în calitate de reprezentant legal/împuternicit al....................(denumire solicitant) …................................confirm că informaţiile incluse în această cerere de finanţare şi detaliile prezentate în documentele anexate sunt corecte, iar asistenţa financiară pentru care am aplicat este necesară proiectului pentru a se derula conform descrierii.
Confirm că prezenta cerere de finanţare este elaborată în conformitate cu legislaţia naţională şi comunitară aplicabilă (PNRR).
Confirm că am luat la cunoştinţă de toate prevederile ghidului solicitantului.
Confirm că nu am la cunoştinţă nici un motiv pentru care proiectul ar putea să nu se deruleze sau ar putea fi întârziat şi mă angajez, în calitate de reprezentant legal/împuternicit al ……………<denumire solicitant>………….., să asigur resursele financiare necesare implementării proiectului, în conformitate cu cele menţionate în bugetul proiectului.
Confirm că la prezenta cerere de finanţare fişierele atasate sunt semnate digital pentru conformitate cu originalul.
Înţeleg că, din punct de vedere legal şi financiar, ………….<denumire solicitant>…… este responsabil de implementarea prezentului proiect.
Înţeleg că, dacă cererea de finanţare nu este completă cu privire la toate detaliile şi aspectele solicitate, inclusiv cu privire la această secţiune, ar putea fi respinsă.
Prezenta cerere a fost completată având cunoştinţă de prevederile Codului penal.
Semnatura digitala reprezentant legal/împuternicit